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面對市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，醫(yī)療領域的競爭日趨激烈，醫(yī)院面臨著嚴峻的考驗及挑戰(zhàn)。醫(yī)院的醫(yī)療成本低于社會必要的勞動成本，其競爭能力就越強。收入的有限性和成本的可控性使經(jīng)營理念發(fā)生了變化。醫(yī)院的發(fā)展和更新改造能力要向自我轉(zhuǎn)移，強化經(jīng)濟管理方向發(fā)展。醫(yī)院必須開展全成本核算，對醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配，節(jié)能降耗，在政府統(tǒng)一定價的情況下，降低醫(yī)院運行成本來提升經(jīng)濟效益，使醫(yī)院不斷提高自身生存能力，才能在日趨激烈的市場競爭中求得發(fā)展。

1 醫(yī)院成本核算原理

醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財務制度》有關成本費用開支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對醫(yī)療服務過程中的各項耗費進行分類、記錄、歸集、分配和分析，提供相關成本信息的一項經(jīng)濟管理活動，是對醫(yī)療服務、藥品銷售、制劑生產(chǎn)過程中所發(fā)生費用進行核算，其目的是真實反映醫(yī)療活動的財務狀況和經(jīng)營成果。醫(yī)院成本核算作為一項醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟管理活動，其成本概念具有更豐富的內(nèi)涵，形式呈現(xiàn)出多樣性。根據(jù)不同的成本歸集對象，可將成本分為醫(yī)院總成本、科室成本、項目成本和病種成本等。

全成本核算按照成本計算對象歸集和分配全部費用，以醫(yī)院最終醫(yī)療成果作為成本計算對象，利用成本會計理論、方法和《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關制度法規(guī)，根據(jù)權(quán)責發(fā)生制的原則，反映醫(yī)療經(jīng)營過程的全部資金耗費，以及醫(yī)院投入、產(chǎn)出的情況。

醫(yī)院成本控制的前提和基礎是將醫(yī)院發(fā)生的各類成本進行合理的分攤，按照一定方法和原則逐級逐項地分攤到直接醫(yī)療科室，全面反映醫(yī)院真實的經(jīng)營成果。結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營管理特點，采用“四級分攤法”，將全院科室分為管理類、醫(yī)輔類、醫(yī)技類、科研教學類、直接醫(yī)療類五大科室，直接成本直接計入各科室，公共費用按四個級次予以層層分攤，將成本歸集到最末級的直接醫(yī)療科室，完成全成本的分攤工作。全成本核算系統(tǒng)能按照需要產(chǎn)出報表和各類重要經(jīng)營評價指標，綜合反映醫(yī)院成本及收益情況，使醫(yī)院對人、財、物等各種資源的利用效果進行科學評價，在保證原始數(shù)據(jù)真實可靠的前提下，全成本核算對醫(yī)院的收支狀況能更真實明了的反映。

2 醫(yī)院實施成本核算的重要意義

2.1有利于加強內(nèi)部經(jīng)營管理

在做好全成本核算基礎工作的同時，對醫(yī)院資產(chǎn)進行了全面的產(chǎn)權(quán)登記、價值確認和資產(chǎn)核實工作，以及明確各科室房屋面積利用情況等，確保數(shù)據(jù)準確無誤。對職工所屬部門等情況進行認真核定，同時完善各種原始記錄，健全材料、物資、設備的計量、驗收、入庫、發(fā)出盤存制度等，進一步規(guī)范了各類內(nèi)部管理制度。同時配備全成本核算的專職工作人員，應用會計、成本、業(yè)務、統(tǒng)計核算等資料每月做經(jīng)濟活動分析，為醫(yī)院提供決策依據(jù)。根據(jù)全成本核算數(shù)據(jù)，運用對比分析、趨勢分析、比率分析、因素分析、成本結(jié)構(gòu)分析等分析方法，每月將成本情況進行全方位的分析，以利于領導層根據(jù)成本情況作出相應決策。

2.2規(guī)范成本管理控制，避免浪費

通過開展全成本核算，對醫(yī)療業(yè)務過程中的消耗和成果加以記錄、計算、分析、對比，才能發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而采取措施，挖掘潛力，提高醫(yī)院管理水平，最終實現(xiàn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學化和現(xiàn)代化。

醫(yī)療業(yè)務活動過程中消耗的材料品種多、范圍廣、資金占用多、管理難度大，成本核算使一些科室主動關注材料價格，會主動向廠商了解相關價格等信息，在保證質(zhì)量的前提下，努力降低采購成本。在采購、庫存、保護、領用等各個環(huán)節(jié)的綜合管理進一步細化，降低了消耗，努力堵塞漏洞，把各種物資的積壓和浪費減至最少。在醫(yī)院材料管理的機制建設方面也要予以加強，使醫(yī)院的材料成本控制在合理的范圍之內(nèi)。有了科學方法計算出的數(shù)據(jù)結(jié)果作為事實依據(jù)，避免只有理論說明的局限，對于全成本核算的重要意義，在干部職工中就更有說服力，使廣大職工自覺減少浪費，降低成本。

2.3為臨床提供經(jīng)營管理指導意見

醫(yī)院成本管理信息系統(tǒng)每月產(chǎn)出數(shù)據(jù)后，可以通過不同的自定義報表，反映全院整體運行情況以及科室經(jīng)營情況。對院領導來說，需要弄清全院的實際經(jīng)營情況，以及科室經(jīng)營的整體情況，這些都可以通過全成本核算產(chǎn)出的報表來實現(xiàn)。每月通過自定義報表，對科室進行排名，分按收入、成本、收益、人均收入等本期或累計數(shù)升序或降序排列，使全院各科室經(jīng)營狀況一目了然。這樣一方面可以用來考核科室經(jīng)營的水平，調(diào)動科室積極性，另一方面科室之間可以互相比較，發(fā)現(xiàn)問題找出差距，提高科室的經(jīng)營管理水平。

2.4深化醫(yī)院財務管理的必要手段

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摘要：作業(yè)成本法是將間接成本和輔助費用以作業(yè)為媒介，準確的分配到產(chǎn)品和服務以及顧客中的一種成本計算方法，以更加準確的獲取產(chǎn)品和產(chǎn)品線成本，更加明晰成本動因的耗用，從而為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理提供信息服務與支持。本文以A 醫(yī)院普外科為例，將對作業(yè)成本法在醫(yī)院管理中的設計進行論述，并對成本薄弱項目制定控制措施，以幫助醫(yī)院實現(xiàn)成本控制目標。

關鍵詞 ：作業(yè)成本法；醫(yī)院；成本管理；設計；控制

一、引言

新醫(yī)改和新醫(yī)保政策的推進都使得醫(yī)院面臨著新的挑戰(zhàn)，各種改革都對醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)費開支、成本控制提出了要求。2010 年衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源和社會保障部正式發(fā)文實施，公立醫(yī)院補償機制改革的主要內(nèi)容是探索實現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，改變其過度依賴藥品銷售收入維持運轉(zhuǎn)的局面，逐步取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格。2012 年新的醫(yī)院財務制度中規(guī)定的醫(yī)院財務管理的主要工作之一是加強經(jīng)濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益。而醫(yī)院作業(yè)成本法的實施，將“作業(yè)”作為媒介，將醫(yī)院的成本核算過程分成資源———作業(yè)———產(chǎn)品成本三個步驟。將在很大程度上提高醫(yī)院的成本核算的科學性，有助于醫(yī)院消除浪費，并且持續(xù)有效的降低成本，也為醫(yī)院的定價提供合理依據(jù)，將大大減少患者的治療費用，同時保證醫(yī)院的效益的完成。

二、以A醫(yī)院普外科為例試述作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的實施

A 醫(yī)院為一家綜合性的三級甲等醫(yī)院，編制床位1500 多張，實際床位2000 余張，一共設置了45 個科室，分設專業(yè)54 個。醫(yī)院現(xiàn)有核磁共振、西門子64 排128 層螺旋CT、全自動生化分析儀、西門子S2000 多普勒彩超等先進診療設備，并有分子生物實驗室等相關科研設備，總價值3.9 億。該醫(yī)院普外科實施作業(yè)成本法進行成本的核算。

該醫(yī)院普外科共有醫(yī)護人員42 人，其中醫(yī)生18人，護士24 人，分為兩個病區(qū)。主要工作場所為手術間與病房，其中每個手術間有2-3 名醫(yī)生和4-5 名護士參與手術，病種主要為普外手術，診療項目主要包括X 線攝影、螺旋CT、手術治療等。

按照作業(yè)成本法的方法和原則，將醫(yī)院內(nèi)的45 個科室分為主治中心（包括門診和住院）和輔助中心。輔助中心按照是否直接參與構(gòu)成最終結(jié)算價格價值鏈分成直接輔助中心和間接輔助中心，直接輔助中心包括藥品配送、檢查、化驗、搶救、病理、保健中心等部門，間接輔助中心包括：門診收費住院處、職能管理、行政管理、后勤管理中心等部門。各中心獨立實行作業(yè)成本核算，按照醫(yī)院經(jīng)營管理的目標，直接輔助中心實行不同的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格，間接輔助中心按實際價格計算。本文以普外科手術室、病房以及門診和相關輔助科室為例來對作業(yè)成本法進行論述。

（一）作業(yè)與作業(yè)中心及作業(yè)動因的選定

作業(yè)是醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生服務時資源消耗的活動和事項。A醫(yī)院普外科的工作主要分為管理和臨床兩部分，對管理工作進行進一步的細分又包括人力和行政事務的處理，臨床工作又可劃分為病房和門診工作。因此，有必要根據(jù)“同質(zhì)性”原則，即歸集在同一個作業(yè)成本庫中的不同的成本由相同成本動因引起的這一特性，建立起作業(yè)庫。如A醫(yī)院普外科的消毒作業(yè)庫中，不同消毒服務產(chǎn)生的成本會有差異，然而這一作業(yè)庫中的成本都是由消毒這個動因產(chǎn)生的，都是由所消耗的消毒劑的量來決定的。此外，還應按主治責任科室和最終結(jié)算為依據(jù)劃分直接費用和間接費用，相應的設置各成本中心，對各成本中心的成本按作業(yè)成本法歸集、考核和評價，以利于正確合理的考評績效，促進醫(yī)院經(jīng)營效益并符合醫(yī)改政策導向。

（二）確定資源成本動因

資源作為醫(yī)院醫(yī)療服務最原始的消耗，對醫(yī)院的成本控制有十分重要的意義。資源成本按照資源成本的動因分配到各項作業(yè)當中，資源成本動因與作業(yè)成本之間有著十分緊密的關系，可以對作業(yè)耗用資源的狀況進行反映。其具體的確定方法有：通過對可測量資源的測量確認資源成本動因；通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)建立公式確定資源成本動因；通過訪談等方式確定資源成本動因等。具體到A 醫(yī)院普外科，其資源成本動因的確定如下：普外科資源主要包括技師、管理、醫(yī)護人員在內(nèi)的人力資源成本等，以及辦公、差旅、科研等管理費用，此外還有房屋、儀器設備等固定資產(chǎn)折舊以及醫(yī)療器具的保障服務費等項目。按照資源動因?qū)γ宽椯M用進行分析，然后歸集到相應的作業(yè)中心。

（三）將資源動因分配到各個作業(yè)，計算作業(yè)成本

資源動因分配到作業(yè)成本庫的目的是為了確認作業(yè)資源耗用量。A醫(yī)院普外科服務項目的具體核算步驟如下：首先，確定成本核算對象，即資源成本庫大致分為：薪資福利費用、郵政電信費、水電費用、設備費用、房屋費用、消毒洗滌費用等。資源成本庫的建立和歸集應當科學合理，資源的設置應當與醫(yī)院的醫(yī)療服務產(chǎn)品相匹配，謹慎對待金額較大的容易產(chǎn)生較大誤差的資源。資源成本庫的獲得方式有兩種：一種是直接計入的直接成本，另一種是無法直接計入而按照資源的使用方式以合理的方式分攤計入的成本。

（四）將作業(yè)成本分配到各個醫(yī)療服務項目中

通過上述方法，我們得到了各作業(yè)成本庫的成本，再將作業(yè)動因的總數(shù)作出統(tǒng)計。根據(jù)各作業(yè)成本庫成本和作業(yè)動因總數(shù)，可以計算出各個作業(yè)單位的作業(yè)動因的成本分配率。根據(jù)各個醫(yī)療服務項目的作業(yè)量和成本分配率的乘積將作業(yè)成本分別分配到各個醫(yī)療項目中，得到醫(yī)療產(chǎn)品的總成本。

三、作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的控制建議

針對A 醫(yī)院作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的不足以及我國公立醫(yī)院成本管理的未來發(fā)展趨勢，提出A醫(yī)院作業(yè)成本管理法實施的具體改進措施如下：

首先，要根據(jù)醫(yī)院的自身特點選擇適合自己醫(yī)院發(fā)展的成本管理辦法，依據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)實基礎、組織結(jié)構(gòu)和醫(yī)院管理方式來確定具體的成本管理方法。此外，醫(yī)院要從成本效益角度出發(fā)，在公益資源有限的條件下，必須提高資源的利用效率，這個環(huán)節(jié)必須運用作業(yè)成本法，使資源耗費變得清晰，以便于成本控制。以醫(yī)院的行政部門為例，醫(yī)院的行政部門可以采取年初將預算上報、年末進行考核的方法。但是，臨床科室的成本隨著業(yè)務量的增加而增加，因此臨床科室就不能采取年初報預算、年末考核的成本控制方法，可以采取收支結(jié)余率來進行成本控制。

其次，各主治科室要加強對直接成本的管理。就A醫(yī)院普外科而言，材料和設備等的消耗在直接成本費用中所占的比例最大，而材料費的控制相較其他費用而言又較為容易。因此，醫(yī)院的管理者要加強對衛(wèi)生材料使用過程的管理。比如，對于衛(wèi)生材料消耗較大的科室在科室內(nèi)部建立二級倉庫，科室的衛(wèi)生材料直接由耗材庫房發(fā)放到二級庫房，由科室具體負責人申領科室的衛(wèi)生材料，杜絕耗材的不必要浪費。對于價值比較高的耗材，從入庫到病人的使用都要有專人記錄，每個環(huán)節(jié)都要有跡可循，以便于管理人員進行成本控制。此外，還要對病房和手術室的設備器具進行科學的優(yōu)化和配置，并推行績效激勵措施，提高科室人員對衛(wèi)生材料使用的節(jié)約意識。

再次，將間接成本的核算管理作為醫(yī)院成本核算的重要環(huán)節(jié)。間接成本是由其他科室分攤?cè)氡究剖业某杀荆鱾€科室無法對間接成本進行控制，但是，如果這樣的間接成本被具體科室分攤的過多，勢必會影響科室成本管理的積極性。在主治中心里有間接費用，同時在輔助中心里也有相對于他的直接費用，應根據(jù)各中心實際情況合理劃分。因此，醫(yī)院的管理層要運用有效的作業(yè)成本法對間接成本進行準確合理的核算，對間接成本進行科學合理的資源動因和作業(yè)動因分配，然后合理的分配到各個職能科室，提高間接成本分攤的科學性。

最后，在手術和各項檢查的定價上，作業(yè)成本法的核算方法更加科學合理，既符合醫(yī)院的實際利益，又沒用增加患者的負擔。在作業(yè)成本核算的實際過程中，應該針對每項手術建立臨床路徑，從而對每項手術實行成本核算。對盈利的手術項目醫(yī)院要給以鼓勵，科室也要積極開展。對于入不敷出的手術項目加強作業(yè)成本法的核算，找出成本過高的具體環(huán)節(jié)，并有針對性的進行控制。通過作業(yè)成本法的科學合理的成本核算，制定出既符合醫(yī)院利益又不會增加患者負擔的價格，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

四、結(jié)論

作業(yè)成本法在醫(yī)院的實施，各成本中心將按照醫(yī)改政策和績效考核的導向，以作業(yè)為中介進行精確的積極控制，減少醫(yī)院經(jīng)營中的盲點和誤區(qū)，使耗材和藥品得到有效的控制，鼓勵手術和治療費用控制的實施，同時積極利用醫(yī)院的大型設備增加醫(yī)院經(jīng)營的潛力，在控制居民醫(yī)療費用的前提下達到政策與效益的平衡，促進新醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

參考文獻：

[1]丁兆娟. 試論醫(yī)院成本管理中作業(yè)成本法的運用[J]. 財經(jīng)界(學術版), 2014(5).

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近年來，隨著市場經(jīng)濟的不斷完善，患者對醫(yī)院的要求越來越高，各級醫(yī)院若想要在競爭日益激烈的環(huán)境中求的生存首先要做好醫(yī)院管理工作。醫(yī)院管理在發(fā)展過程中會存在一些問題，如：管理體制混亂、運行機制僵化，存在著“大鍋飯，不核算”的弊病，如何在醫(yī)院管理過程中最大程度的降低成本提高效率是擺在醫(yī)院管理者面前的主要問題，部分學者提出應該加強醫(yī)院內(nèi)部的成本核算。成本核算是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容。當前，醫(yī)院成本核算逐漸成為醫(yī)院管理領域重要的研究問題。醫(yī)院成本是指醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中所消耗的所有物質(zhì)資料價值和必要勞動價值及貨幣價值表現(xiàn)的總和，常被作為評價醫(yī)院經(jīng)濟運行效益的重要指標，主要包括勞務費、業(yè)務費、公務費、原材料費、固定資產(chǎn)折舊費和管理費。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)療機構(gòu)把一定時期內(nèi)實際發(fā)生的各項費用加以記錄、匯集、計算、分析和評價，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務的不同項目、不同階段、不同范圍計算出醫(yī)療衛(wèi)生服務總成本和單位成本，以確定一定時期內(nèi)的醫(yī)療服務成本水平和考核成本計劃的完成情況，并根據(jù)不同醫(yī)療服務項目的消耗，分配醫(yī)療服務費用的一種經(jīng)濟管理活動。醫(yī)院成本核算體系主要包括院級成本核算、科室成本核算、醫(yī)療項目成本核算、診次成本核算、床日成本核算、病種成本核算及制劑成本核算。

2醫(yī)院成本核算的內(nèi)涵及重要性

當前，醫(yī)療事業(yè)越來越受到社會的關注，要想在紛繁復雜的市場經(jīng)濟中求得生存，降低成本、加強成本管理是關鍵。在現(xiàn)代市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院在日常的經(jīng)營管理中，要按照市場經(jīng)濟規(guī)律，充分利用醫(yī)院內(nèi)部的資源，采用科學、有效地的手段加強醫(yī)院的成本管理。醫(yī)院要想適應市場經(jīng)濟的發(fā)展，就必須要加強成本核算。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要內(nèi)容，醫(yī)院在市場經(jīng)濟環(huán)境下需要提高自身競爭能力和自我發(fā)展能力，通過成本核算使醫(yī)院管理者在日常工作中存在成本意識，規(guī)范管理日常支出，降低醫(yī)療服務成本、用最低的成本為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務，最終取得良好的社會經(jīng)濟效益。同時醫(yī)院成本核算還能反映醫(yī)院日?；顒拥呢攧諣顩r和經(jīng)營成果增進員工之間的成本意識、增強員工的責任感、最終達到調(diào)動員工積極性、提高生產(chǎn)效率、提高醫(yī)院內(nèi)部收益的目的。

3成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的應用

3.1建立和完善成本核算體系，做好成本基礎工作

目前醫(yī)院的經(jīng)濟管理中采取的主要制度是財務會計制度和準則，但是目前制度和準則對醫(yī)院成本核算的體系沒有明確、具體的規(guī)定，完善的體系是一項政策得以順利實施的基礎。醫(yī)院成本核算體系主要是依據(jù)相關財務會計制度和法律法規(guī)，綜合各類要素對醫(yī)院內(nèi)部成本進行全面控制的體系。在建立醫(yī)院成本核算體系的過程中需要考慮到以下兩個方面：（1）醫(yī)院管理者要考慮醫(yī)院的社會公益效益，最大限度的將控制成本和提高醫(yī)療服務水平兩者兼?zhèn)溥\行。（2）醫(yī)院成本控制需要符合醫(yī)院、患者、社會等多方面的共同需求。醫(yī)院成本核算體系只有滿足上述制度內(nèi)容才能夠充分的發(fā)揮制度的約束作用。在完善了醫(yī)院成本核算體系后，醫(yī)院管理者還要對成本核算做好基礎工作。

3.2存在成本意識，加強重視力度

現(xiàn)階段，隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，想在競爭激烈的市場中求得生存，控制成本是關鍵。成本管理是制約醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展永恒的話題，通過低成本擴張的方式，對醫(yī)院內(nèi)部成本進行控制，積極開拓服務領域以適應市場經(jīng)濟的需求。醫(yī)院內(nèi)部全體員工要存在成本意識和投入產(chǎn)出意識，充分意識到成本核算在醫(yī)院管理中的重要性，積極探索控制成本支出的有效途徑。

3.3健全成本管理機制

成本控制的內(nèi)容主要包括醫(yī)用材料、公用經(jīng)費、人員工資成本等實現(xiàn)醫(yī)院成本控制的首要因素是加強醫(yī)院領導對成本核算觀念的更新和重視，組建成本管理機構(gòu)，健全成本管理機制、制度等。領導在日常工作中要及時更新觀念，調(diào)動員工的工作積極性，使得所有的員工都參與到醫(yī)院的日常管理中來，充分明確成本核算的內(nèi)容、目的、意義，只有明確上述內(nèi)容的基礎上，才能夠自覺控制成本、減少不必要的浪費，從而實現(xiàn)成本控制的最優(yōu)化。

3.4建立健全完善的監(jiān)督系統(tǒng)

成本管理是醫(yī)院成本控制的主要內(nèi)容，規(guī)范有序的成本管理需要多層次的監(jiān)督管理手段，爭取做到每日管理。目前常見的監(jiān)督管理方式要求監(jiān)督管理系統(tǒng)要合理管理，其次監(jiān)督方式要盡量簡單化，最后監(jiān)督視角要廣泛，要從不同環(huán)節(jié)、不同角度、不同階段明確相應的監(jiān)督人員在對其進行監(jiān)督。除了建立健全監(jiān)督系統(tǒng)外，還要運用科技手段提高成本核算效率，強化成本質(zhì)量管理。

4討論

篇4

關鍵詞：高頻手術設備；基本結(jié)構(gòu)；原理

Basic Principles and Points for Attention of High Frequency Electric Knife

CHEN Cong，HAO Su-li

（Liaoning Medical Instrument Inspection and Testing Institute，Shenyang 110179，Liaoning，China）

Abstract：The high frequency surgical equipment is the essential equipment in operation room，in order to prevent misuse and to have a general understanding of high frequency surgical equipment，this paper briefly introduces the basic structure，principle、mode and the attention in using.

Key words：High frequency surgical equipment；Basic structure； Principle

高頻手術設備俗稱高頻電刀，是用高頻電流的方法進行生物組織切割和凝血的外科手術醫(yī)用電氣設備。它通過電極將高頻電流送入人體，在電刀筆下的局部組織中形成高密度電流，從而使局部產(chǎn)生高熱而達到切割和凝血兩種電外科效果。使用高頻電刀切口小，切割速度快、止血效果好、操作簡單、安全方便，使手術時間大大縮短，減少患者失血量及輸血量，從而降低并發(fā)癥及手術費用。與其他電外科手術器（如激光刀、微波刀、超聲刀、水刀、半導體熱凝刀等）相比，高頻電刀適應手術范圍廣，容易進入手術部位，目前已得到廣泛應用。

1 基本結(jié)構(gòu)

高頻電刀一般由高壓電源、低壓電源、振蕩單元、功率輸出、電切、電凝選擇等單元組成。電極單元包括電源變壓器等，初級輸入220V，次級輸出高壓和低壓兩路。振蕩單元包括振蕩線圈、電容，電子管或晶體管等，其功能是用來產(chǎn)生高頻電流。功率輸出單元包括晶體管及輸出功率調(diào)節(jié)電路，其作用是來將高頻電流作功率放大并將其輸出到電刀部件。電切、電凝選擇單元主要是選擇臨床需要的電切和電凝功率，通過專用刀柄就可以完成切、凝的臨床任務。

2 工作原理

高頻電刀是一種取代機械手術刀進行組織切割的電外科器械。它通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱，實現(xiàn)對肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。根據(jù)醫(yī)用物理學的原理，當高頻電流通過人體組織時，由于每一振蕩的電脈沖時間極短，離子很難引起遷移，僅僅在富有粘滯性的體液中振動，因摩擦而生熱。高頻電刀就是利用高頻電流通過肌體的這種"集膚效應"原理而研制的。高頻電刀切割時高頻電流只經(jīng)人體皮膚流動，而不會流過人體內(nèi)臟器官，并利用刀頭高密度電流產(chǎn)生的高頻電火花，將表面組織快速融化，將電極下的組織分裂成一個不出血的、窄而平坦的、深幾mm的切口，而且還可以使血管中的血液凝固到一定的深度，代替結(jié)扎，完成切口止血工作。

3 工作模式

3.1單極模式 單極模式的電極由單極手術電極和中性電極組成。單極手術電極屬于高頻醫(yī)療器械的應用部分，當高頻發(fā)生器輸出一定波形的高頻電流時，通過單極手術電極作用于人體組織，并通過人體組織，經(jīng)過一個分開連接的中性電極回路至高頻發(fā)生器。中性電極為同患者身體相連接的、具有一個相對較大面積的電極，為高頻電流提供一個低電流密度的返回通道，以防止在人體組織中產(chǎn)生不希望的灼傷這類的物理效應，一般配套單極手術電極使用。

3.2雙極模式 雙極模式下的電極通常為兩個電極組裝于同一支撐物上，當高頻發(fā)生器輸出一定波形的高頻電流時，高頻電流在兩個電極之間流動，直接作用于人體，由雙極電極本身的兩個電極作為回路，一般不需要中性電極。

4 輸出模式

高頻電刀的輸出分為電切、電凝和混切三種模式。電切是高頻電刀通過電火花將大量的強熱量瞬時集中在手術區(qū)域，從而實現(xiàn)組織的分離。電凝是通過雙極鑷子的兩個尖端向機體組織提供高頻電能，使雙極鑷子兩端之間的血管脫水而凝固，達到止血的目的。它的作用范圍只限于鑷子兩端之間，對機體組織的損傷程度和影響范圍遠比單極方式要小得多?；烨惺墙橛陔娗泻碗娔g的一種模式。

高頻電刀能輸出各種不同波形的高頻電流，當高頻電流波形發(fā)生改變時，電流對組織的切割效果也會發(fā)生變化。當選擇電切模式時，切割電流的波形為一個連續(xù)的高頻電流波形，細胞被加熱膨脹直至爆裂、氣化。當選擇電凝模式時，電凝電流則呈現(xiàn)為一個間斷的開關波形，細胞可以在停止輸出期間冷卻，這樣細胞化而非汽化。當選擇混合切割模式時，高頻電流對人體組織的熱效應也介于"電切"和"電凝"之間。高頻電刀有三種"混切"模式，從"混切1"到"混切3"之間，電切的因素逐漸減少，電凝的因素逐漸增加，其高頻效果也從"電切"轉(zhuǎn)向電凝。

5 分類

根據(jù)高頻電刀的工作原理可以分為3類：

5.1火花式振動電刀 在臨床中已經(jīng)淘汰，它是利用鎢合金電極間的空隙放電和LC振蕩回路組成衰減振蕩，因而輸出的是間斷的高頻減幅波。

5.2電子管振蕩電刀 現(xiàn)在也不多見，它由大功率高頻電子管與LC振蕩回路組成，振蕩比較穩(wěn)定，但體積比較大。若振蕩管極板由直流供電，則輸出連續(xù)高頻等幅波，若極板由50Hz交流供電，則輸出間斷的、幅度變化的高頻振蕩波。

5.3半導體晶體管電刀 它是利用晶體管、集成電路組成振蕩器、功率輸出和控制電路，其輸出是連續(xù)波或間斷波或二者的組合波形。

6 使用中的注意事項

6.1高頻電刀在手術中出現(xiàn)事故較集中的是患者極板的灼傷。而引起灼傷的主要原因就是患者極板與患者皮膚的接觸面積太小或局部的接觸阻抗太大。因此確?；颊邩O板與患者皮膚有足夠大的接觸面積及良好接觸非常重要，中性電極應整個面積可靠貼合到患者身體上，并且盡可能靠近手術部位。

6.2如不能預知手術實際需要功率，則功率設定先取較小值，試用后根據(jù)實際情況再作調(diào)整，只要達到手術效果，應盡量選用較小設定功率，如發(fā)現(xiàn)所需功率明顯大于正常水平，應停機檢查，不得隨意增大功率。

6.3切割時進刀的速度和深度視功率大小和醫(yī)生習慣而定，既要防止過分焦灼組織，也要防止組織液化而切割不佳。

6.4避免患者肌體與手術床或接地金屬直接接觸，皮膚與皮膚接觸區(qū)應絕緣，防止皮膚對皮膚的接觸，譬如插入干紗布，不能使用可導電呼吸管，使用絕緣、清潔和干燥的手術臺，以防高頻電旁路灼傷。

7 討論

目前，高頻電刀使用率較高，在使用的過程中，我們要嚴格按照高頻電刀的操作要求進行規(guī)范化操作，熟練地設置相應手術的輸出功率，了解電外科基礎知識，理解電刀的原理及結(jié)構(gòu)，并掌握安全措施，就可以避免電擊、灼傷等危險，很好地發(fā)揮高頻電刀在外科手術中的重要作用，防止意外發(fā)生。

參考文獻：

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篇5

對腦卒中病人的非藥物治療中患者教育是基礎,這點作為社區(qū)醫(yī)師應特別重視,一般患者教育應包含以下內(nèi)容。

什么是腦卒中

腦卒中(腦血管病)包括哪幾種主要類型

形成腦卒中的基本原因是什么

腦卒中的危害如何

腦卒中的主要危險因素包括哪些

腦卒中的早期癥狀

腦卒中的就診時機

腦卒中的治療原則

腦卒中早期康復及重要性

建立良好的生活方式

建立良好生活方式的原則是控制病人可改變的不良行為,并建立健康的行為。

限鹽腦卒中患者控制血壓是非常重要的,因此限制鹽的攝入也就重要了,具體方法可以參見2010年14期高血壓病人社區(qū)管理技巧中的相關內(nèi)容。

脂肪攝入應注意過量的脂肪攝入會導致血管硬化,進而引發(fā)腦卒中,所以腦卒中病人應控制脂肪的攝入,脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的20%(其中飽和脂肪酸的攝入不能超過飲食總熱量的10%)。但是,不飽和脂肪酸卻有利于血管的軟化,因此,適當食入不飽和脂肪酸是有利的。

戒煙煙對腦血管有極大的危害,腦卒中病人應戒煙。

限酒對收縮壓的影響比較明顯,而血壓升高易誘發(fā)腦卒中,故腦卒中病人應戒酒。但節(jié)假日或親友相聚時可適當飲一些低度酒≤50 g。

自我監(jiān)測 腦卒中病人應養(yǎng)成定期自我監(jiān)測的習慣,包括體重、血壓、血糖、血脂等,這些可配合社區(qū)醫(yī)師完成。

早期康復

早期康復在腦卒中的社區(qū)管理中占有極其重要的地位,它是減少病人殘疾、提高生活質(zhì)量最有效的手段。

運動功能的康復分為上肢功能鍛煉和在這個階段應通過運動療法和下肢功能鍛煉作業(yè)療法相結(jié)合的方式,將運動療法所涉及的運動功能通過作業(yè)療法充分應用到日常生活中,并不斷訓練和強化,使患者恢復的功能得以鞏固。因此,這個時期如果有康復醫(yī)師指導,確定患者所存在的關鍵問題,制定充分訓練內(nèi)容和項目是最好的。

感覺障礙的康復許多社區(qū)康復把重點放在運動功能的康復上,這是一個誤區(qū),對感覺障礙的康復應予以同等重視。①上肢運動感覺技能的訓練:可使用木釘盤,將木釘盤上的木釘稍加改造,在木釘外側(cè)用各種材料纏繞(如砂紙、棉布、毛織物、橡膠皮、鐵皮等),在患者抓握木釘時,通過各種材料對患者肢體末梢的感覺刺激,提高其中樞神經(jīng)的知覺能力,就可以使運動功能和感覺功能同時得到訓練。②患側(cè)上肢負重訓練:雖然是改善上肢運動功能的訓練方法之一,但這種運動不僅對運動功能有益,對感覺功能也有明顯的改善作用。

失語癥的康復 失語癥有多種,康復方法也有多種。其中一種是刺激療法,即通過對各種感官的言語刺激,例如要學會“蘋果”兩字時,可寫出蘋果,讀出蘋果,呈現(xiàn)蘋果,最后還可嘗嘗蘋果,多感官刺激,重復刺激,要有足夠的聽刺激。

吞咽困難的康復 口腔期障礙有口腔周圍的自主及被動運動、舌肌運動、冰塊按摩皮膚、冰塊按摩咽喉等濕熱刺激訓練;咽喉期麻痹有側(cè)臥吞咽、邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓練、小口呼吸,咳嗽、哼唱等。無論間接還是直接的吞咽障礙訓練,患者尤為重要,因為頸部前屈位易引起吞咽反射,而軀干向后傾斜可防止誤吸,還能促進吞咽功能的恢復。

泌尿功能障礙的康復有膀胱功能障礙者應測殘余尿量,殘余尿≤50 ml,尿失禁,應定時小便;殘余尿>50 ml,逼尿肌正常反射性,定時小便并監(jiān)測殘余尿量;殘余尿>50 ml,逼尿肌低反射性,間歇導尿。

廢用綜合征廢用綜合征常包括廢用性肌萎縮及肌無力、關節(jié)攣縮、廢用性骨質(zhì)疏松等,防治的關鍵在于每天堅持20～30分鐘的主動或被動運動。

篇6

[關鍵詞] A、B、C理念；基本技能；小兒院前急救

[中圖分類號] R059.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03

開放氣道（A）、人工呼吸（B）、胸外按壓（C）是對心搏呼吸驟停需心肺復蘇基礎生命支持（BLS）的經(jīng)典古老話題，已被所有醫(yī)護人員所掌握，但筆者認為A、B、C對所有高?；颊?，包括心搏呼吸未停危重患者亦有重要意義，特別是在院前急救這一特殊環(huán)境的特殊群體中有其重要意義?；炯寄苁且粋€醫(yī)務工作者必須具備的基本業(yè)務素質(zhì)，將基本技能落實在患者身上尤為重要。本科于2010年2月以來應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年2月本院小兒院前急救病例175例，根據(jù)時間點將2008年1月～2010年1月75例分為甲組，2010年2月～2014年2月100例分為乙組，兩組病例入選標準均按國際治療分類為紅色區(qū)域患兒，甲組75例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外傷15例（20%），腹瀉病伴中重度脫水12例（16%），小兒驚厥8例（10.7%），溺水6例（8%），異物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙組100例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外傷22例（22%），腹瀉病伴中重度脫水14例（14%），小兒驚厥10例（10%），溺水9例（9%），異物吸入5例（5%），其他14例（14%）。兩組研究對象的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本科在2010年1月在科室進行小兒院前急救討論，對基本技能進行規(guī)范化培訓，并根據(jù)本院的實際情況制訂相應流程，于2010年2月開始應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中，經(jīng)實踐4年，將應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能前后（甲、乙）兩組病例，查看當時轉(zhuǎn)運回本院的交接記錄，送到醫(yī)院時有生命體征定為成功，無生命體征或途中死亡定為失敗?；仡櫺圆捎枚辔会t(yī)師分析兩組急救過程中是否規(guī)范存在缺陷，統(tǒng)計兩組的成功率和規(guī)范率。

2 結(jié)果

甲組75例中院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過程中規(guī)范66例（88%），不規(guī)范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過程中規(guī)范95例（95%），不規(guī)范、存在缺陷5例（5%）。乙組急救成功率、規(guī)范率明顯高于甲組。

3 討論

3.1 A、B、C理念在小兒院前急救中的意義

院前急救患兒多為突發(fā)、病史多不詳、環(huán)境復雜、輔助檢查缺如，診斷一時不明，但要求在有限時間內(nèi)盡快實施有效救護，如處理不當，可能會失去搶救機會，造成不可逆?zhèn)?，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，在這一特殊情況下，有時醫(yī)生不知道如何處理患者，應該先做什么，最該處理什么臨床問題，筆者認為，在這種情況下無論是哪種疾病、小兒情況如何，均應遵循A、B、C，把A、B、C作為首要的重中之重問題來解決，任何處理均應建立在A、B、C之后。任何患者均應首先開放氣道，保持良好的呼吸、良好的循環(huán)，院前急救只有首先做好A、B、C三點，才可能挽救小兒生命，或為之創(chuàng)造其他更多治療機會。A目標為通暢氣道，實施手段：擺，清除異物；手法開放氣道；口咽通氣管；喉罩；氣管插管（必要時）。B目標為有效呼吸，維持一定氧飽和度及氧分壓；實施手段：鼻導管、頭罩給氧；必要時仍需氣囊面罩通氣或機械通氣。C目標為良好循環(huán)，維持重要臟器灌注；實施手段：液體復蘇，血管活性藥物，正性肌力藥，止血，輸血，胸外按壓（必要時）。

3.2 基本技能在小兒院前急救中的意義

到達某一目標的手段有很多種，醫(yī)護人員應盡可能掌握院前急救更多基本技能技術，很多院前急救經(jīng)過簡單、有效、及時的基本技能處理，有可能挽救小兒生命或為之贏得更多搶救時間，或進行手術的機會，基本技能為“三基”核心，有時不需要更高醫(yī)療技術及昂貴醫(yī)療設備即可達到目標。

常見基本技能技術，其中一般技術包括手法開放氣道、擺、清除異物、普通氧療技術、包扎、止血、固定、搬運。更深一步技術：液體容量復蘇、氣囊面罩通氣給氧、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、電除顫等。氣管插管是最可靠的通氣途徑，但氣管插管的操作在兒童較困難，且有可能產(chǎn)生并發(fā)癥。所以只能由受過兒科急救培訓、有良好插管經(jīng)驗者才能操作[1]，且在搶救中如果沒有給患者通氣時，千萬不要反復地嘗試氣管插管，氣囊面罩給氧與氣管插管的兩種通氣方式具有相同治療效果[2]。選擇插管通氣方法應依據(jù)患者的臨床情況、轉(zhuǎn)運到醫(yī)院急診所需的時間和急救人員的實際經(jīng)驗進行確定，急救人員必須熟練掌握給氧的操作技術。低氧血癥及低血容量是可避免的危及生命的主要危險因素，必須及時發(fā)現(xiàn)并積極治療。兒科醫(yī)生還應掌握王一鏜教授推薦的異物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，這些基本技術關鍵時可挽回患者的生命?，F(xiàn)代醫(yī)務工作者在掌握高科技醫(yī)療技術同時，切不可忘記基本技能操作技術。

3.3 A、B、C理念及基本技能在小兒院前急救中的注意事項

真正以患者為中心，將A、B、C理念及基本技能真正落實到患者身上。在實際臨床工作中，僅停留在理論上、模擬人上，未真正落實到患者身上并不少見，要掌握達到目標所要采取的方法，保證采取方法的正確性，并遵循：評估決策實施再評估再決策再實施的程序，切忌一種方法到底，不評估有效性。一般30 s～2 min評估一次，一種方法達不到目標應及時更換另一種方法方法。

要掌握快速評估小兒氣道、呼吸、循環(huán)、意識基本的方法。評估應在2 min內(nèi)完成，通過患兒哭聲、問話、觀察小兒面色、呼吸是否費力，即可快速評估小兒氣道、呼吸；通過血壓測定、毛細血管再充盈時間，數(shù)6 s心率或脈搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速評估小兒的基本循環(huán)功能，對小兒血壓測定有困難時可通過觸摸脈搏來初步估計，筆者的經(jīng)驗是觸摸到橈動脈搏動收縮壓≥70 mm Hg，觸摸到肱動脈搏動收縮壓≥60 mm Hg，觸摸到股動脈搏動收縮壓≥50 mm Hg；對意識評估可采用AVPU系統(tǒng)評估：清醒（awake，A），對語言指令有反應（verbal response，V），對疼痛刺激有反應（painful response，P），無反應（unresponsive，U）。

樹立時間就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救應遵循快速、簡單、安全、有效原則，快速詢問病史，快速評估病情，及時有效現(xiàn)場救護，切忌在問病史、查體上消耗有效時間和決策猶豫不決，如新生兒心率

加強醫(yī)務人員的培訓，普及急救知識，科學構(gòu)建急救醫(yī)療體系。兒童院前急救是急診醫(yī)療服務體系中主要部分之一，院前急救包括現(xiàn)場急救、院前轉(zhuǎn)運、啟動院前急救醫(yī)療服務系統(tǒng)，科學構(gòu)建我國小兒急救醫(yī)療體系是廣大急診急救從業(yè)人員義不容辭的歷史使命[6-7]。我國兒童急救體系在直轄市和各省已基本形成規(guī)?；?，部分兒童?？漆t(yī)院擁有院前急救系統(tǒng)，參與院前轉(zhuǎn)運，但是鑒于我國的國情和兒童急救體系的發(fā)展史，各地急救體系的模式和發(fā)展程度很不一致，醫(yī)療規(guī)范尚未基本一致[8]。目前邊緣地區(qū)醫(yī)護人員對新的急救知識和技能了解甚少，我國大多數(shù)醫(yī)護人員尚未接受過兒科急救技能培訓，因此加強院前急救人員兒科高級生命支持（PALS）培訓和初級創(chuàng)傷救治培訓及高級創(chuàng)傷生命支持培訓迫在眉睫[9-10]，其次加快完善統(tǒng)一的兒科急/重癥疾病的診療（技術）規(guī)范[11]。據(jù)報到院外心跳驟停（CA）心肺復蘇后存活率為2%～9%，而院內(nèi)存活率可達18%， CA后開始CPR的時間越晚，復蘇成功率和存活率越低，開始時間對預后至關重要[12]。因此對大眾非醫(yī)務人員普及急救知識，以便目擊者第一時間進行基本生命支持，對患兒的最終恢復非常重要[13-14]。早期傷害預防、早期心肺復蘇、早期啟動急診醫(yī)療服務系統(tǒng)、早期高級生命支持、復蘇后綜合救治5個環(huán)節(jié)[15]構(gòu)成了兒科患者的生存鏈，只有把握好每個環(huán)節(jié)，才能確保急危重癥患兒與創(chuàng)傷患兒得到及時有效救治，構(gòu)成真正意義上的“生命綠色通道”。筆者認為小兒院前急救應遵循A、B、C理念及加強基本技能技術操作，加強對醫(yī)護人員“三基”培訓及“適宜技術”培訓，并將“三基”及“適宜技術”真正落實到患者身上，這樣有助于提高院前急救水平，對推動急診醫(yī)療服務體系的發(fā)展起到一定作用。

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篇7

【關鍵詞】成本；管理；醫(yī)院

【Abstract】With the reform carried out in health service system，the consciousness for cost management has been strengthened which has been a important way to improve hospital benefit，In the article， the problem in hospital cost management were discussed and the measures were proposed.

【Key words】cost;management; hospital

醫(yī)院成本管理是醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中，有組織地、系統(tǒng)地運用預測、決策、計劃、控制、核算、分析、考核和監(jiān)察等方法，在影響和形成服務成本的各個環(huán)節(jié)實施管理，以達到降低成本、提高經(jīng)濟效益的目的[1]。經(jīng)過多年的探索，醫(yī)院成本管理已形成了一定的管理理論與管理方法，但從實踐上看還存在一些問題，提高成本管理效益亟待解決。

醫(yī)院成本管理中存在的問題

1.1成本管理觀念不強：隨著社會主義市場經(jīng)濟的建立，醫(yī)療市場的競爭空前激烈，醫(yī)院成為市場的主體的一部分，其一切經(jīng)營活動都要以市場為導向，成本管理也不能例外。一些醫(yī)院成本管理意識不強，把成本管理看作是一個內(nèi)部的財務問題，僅僅認為它是一項財務工作，導致醫(yī)院成本管理與外部市場環(huán)境相互脫節(jié)，阻礙了醫(yī)院競爭能力的培植，影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。同時，醫(yī)院重醫(yī)療、輕管理，致使提高醫(yī)療質(zhì)量缺乏應有的經(jīng)濟基礎。醫(yī)院作為一個經(jīng)濟實體，就應當在講求質(zhì)量的前提下，也應當講求經(jīng)濟效果和“成本”。盡可能地改善經(jīng)營管理，充分合理地運用已有的人力物力，盡可能地節(jié)約活勞動和物化勞動。而醫(yī)院的經(jīng)濟效果，也應該是成本管理的綜合反映。少數(shù)醫(yī)院把質(zhì)量同成本對立起來，認為提高質(zhì)量就會增加成本，降低利潤。現(xiàn)實中往往也存在著為了獲得眼前的短期利益而犧牲服務質(zhì)量，不重視醫(yī)院醫(yī)療技術創(chuàng)新和高素質(zhì)人才的投入，從而影響了醫(yī)院長遠利益。

1.2成本管理基礎性工作不規(guī)范：一是實物管理不規(guī)范。醫(yī)院存在重經(jīng)費核算輕實物核算、重購輕管、重錢輕物等現(xiàn)象。雖然對經(jīng)費收支實行了統(tǒng)一管理，但實物資產(chǎn)日常管理相對分散。某些醫(yī)院實物管理部門特別是重點實物管理部門，沒有建立與經(jīng)費收支會計核算制度相適應的實物會計核算制度，忽視了對固定資產(chǎn)占用資金、庫存物資占用資金的管理，實物資產(chǎn)未能做到逐級、多層次、全封閉式的會計核算，使會計核算的循環(huán)出現(xiàn)缺口。二是行政管理成本控制力度不夠。目前，醫(yī)院對行政管理部門費用的控制是通過費用限額或預算執(zhí)行情況來進行控制的。這種方法所采用的費用限額和預算都是以歷史數(shù)據(jù)為基礎的，本期費用的節(jié)約可能會造成下期預算的減少，使得大家對成本控制缺乏應有的積極性和主動性。三是會計核算的層次和明細程度也不合理，造成醫(yī)院資產(chǎn)家底不清，科級統(tǒng)計核算不落實。如：經(jīng)費向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少計劃性，管理難度較大；經(jīng)費向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少集中性，管理效益不高；經(jīng)費向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少監(jiān)督性，管理漏洞較多；經(jīng)費向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少科學性，管理效率較低。

1.3成本管理效率不高

1.3.1管理職能弱化影響管理績效。目前大多數(shù)醫(yī)院成本管理系統(tǒng)基本上服務于存貨計價、收益確定和獎金發(fā)放等目的，而缺乏經(jīng)營管理和成本控制內(nèi)涵，影響了管理決策目的，并且醫(yī)院成本管理存在功能財務會計化，管理會計職能弱化的傾向[2]。事實上，成本管理更重要的是其管理會計功能問題，即應用成本信息為醫(yī)院的經(jīng)營控制和管理決策服務。

1.3.2管理角色不同影響決策統(tǒng)一。經(jīng)濟管理科與財務科在醫(yī)院經(jīng)濟管理方面的職能不同，會計核算方式不同，醫(yī)院經(jīng)濟管理的數(shù)據(jù)、信息的來源渠道和收集、整理、加工的方式不同，分析資料和看問題的角度不同，預測發(fā)展的側(cè)重點也就不同。由于分屬不同的部門，如果二者之間缺乏信息溝通和協(xié)調(diào)合作，就可能對同一問題有不同的看法，不同的參謀導向可直接影響不同部門領導的意見，甚至影響領導層決策的統(tǒng)一。

1.3.3管理人員知識水平構(gòu)成不同影響工作效果。醫(yī)院財務科編配的財務人員，大多學的是“預算會計”，而醫(yī)院經(jīng)濟管理不僅要有“預算會計”的知識，還要有“企業(yè)會計”的知識，更需要醫(yī)學和管理知識。從事經(jīng)濟管理工作的人員的知識背景和基本素質(zhì)不同，經(jīng)濟管理的作用和績效也就不同。一般來說，財會人員比較注重微觀賬務處理的準確，而經(jīng)濟管理人員更注重宏觀管理和經(jīng)濟運行的效益。

不同背景和素質(zhì)的經(jīng)濟管理人員因其隸屬單位和任務不同，不易形成合力，難于取長補短。

2加強醫(yī)院成本管理的對策

2.1增強成本管理意識：在社會主義市場經(jīng)濟條件下，公立醫(yī)院由國家撥入的補助資金不足的情況下，通過成本管理，考核和審查各種醫(yī)療耗費的合理性，對各項開支精打細算，減少浪費，用盡可能低的成本費用去提供高質(zhì)量的服務，以較少的人力、物力和財力投入獲得盡可能多的經(jīng)濟收益，這對于醫(yī)院的建設和發(fā)展有著重要的現(xiàn)實意義。特別是我國加入世貿(mào)組織后，醫(yī)療市場逐步開放，醫(yī)療市場的競爭會更加激烈，管理不善、質(zhì)量和效益不高，服務不好的醫(yī)院處境將異常艱難。因此，完善醫(yī)院成本管理成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關鍵所在。

2.2優(yōu)化成本管理組織結(jié)構(gòu)：醫(yī)院成本管理組織機構(gòu)，分工合理，業(yè)務歸口，有利于明確成本管理在醫(yī)院管理中的地位和作用，充分發(fā)揮其在經(jīng)濟管理中的參謀職能作用。以往各種組織是一種縱向的多層次等級管理結(jié)構(gòu)，在知識經(jīng)濟時代，各種組織結(jié)構(gòu)正在經(jīng)歷一場橫向革命。對醫(yī)院成本管理組織機構(gòu)而言，進行橫向革命既有理論依據(jù)又有國外成功經(jīng)驗。組織結(jié)構(gòu)橫向模式的人員結(jié)構(gòu)菱形化、組織結(jié)構(gòu)扁平化、分工方式的小組化促使成本管理組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)新。經(jīng)濟管理部門作為獨立的職能部門其權(quán)限和作用日趨變化，應與其他職能部門緊密合作，共同為資源有效配置做出貢獻。具體來說：由院長負責全院經(jīng)濟管理工作，經(jīng)濟管理科直接對院長負責；經(jīng)濟管理科下設置不同的職能小組，如：成本核算小組、質(zhì)量監(jiān)督小組、數(shù)據(jù)分析小組、計算機信息小組等，這些小組單獨作業(yè)卻又緊密結(jié)合，共同為醫(yī)院成本管理做出決策。

2.3完善成本管理配套措施

2.3.1加強成本管理制度建設：成本管理是一項長期性工作，同時又是一項涉及部門廣、人員多的日常性工作，為使這項工作走上規(guī)范化的發(fā)展軌道，必須研究建立一套成本管理的法規(guī)體系，以此規(guī)范成本管理的程序和模式。醫(yī)院成本管理的法規(guī)體系應包括三個層次。第一層次是綱領性法規(guī)，如成本核算管理辦法或管理規(guī)定，其中應該明確成本核算的依據(jù)、目的、任務和核算形式；確定組織領導和分工；確立核算對象，劃分核算項目；提出核算對象管理的基本要求。第二層次是操作規(guī)范，包括三類基礎性法規(guī)：第一類是各成本項目的核算實施細則。這是一項財務管理和會計、統(tǒng)計核算制度，其中包括制定醫(yī)療收入管理及核算辦法，詳細劃分成本、費用歸集和分攤的具體對象、比例和核算的基本方法，并制定相應的會計和統(tǒng)計核算方法。第二類是各項實物供應使用管理規(guī)范。這是一項關于成本控制和成本管理的制度，其中對醫(yī)療儀器設備、藥品、醫(yī)用材料等實物，出庫、供應、消耗各個環(huán)節(jié)的時間、數(shù)量，特別是臨床科室的儲備、消耗等日常管理工作制定相應的規(guī)范。第三類是對內(nèi)服務定價標準。其中主要對技術保障、后勤服務等部門提供的勞務、消耗材料等項目制定合理的價格標準，以便運用價值的形式反映這些部門的勞動耗費，并據(jù)以確定被保障、被服務單位應承擔的相應成本費用。第三層次是考核制度，這是一項確立醫(yī)院效益評估體系和醫(yī)院激勵機制的制度。包括對成本核算的各個作業(yè)環(huán)節(jié)、每項具體程序進行考核、評估的指標體系及考核辦法；確定醫(yī)院的效益獎勵分配辦法和相應的考評辦法。通過加強成本核算和管理的法規(guī)建設，制定和完善各項規(guī)章制度，為醫(yī)院成本管理工作打下堅實的制度基礎，從而使醫(yī)院成本管理工作走上規(guī)范化、制度化的發(fā)展道路。

2.3.2規(guī)范成本管理的基礎性工作：一是要加強計算機網(wǎng)絡化建設，搞好成本核算工作。大力推進計算機網(wǎng)絡化和自動化建設，加強成本核算網(wǎng)絡化、自動化方面的技術研究，保證成本核算工作及時準確高效。二是加強醫(yī)院實物管理。隨著醫(yī)院經(jīng)濟管理的不斷加強，醫(yī)院的實物管理應由分散掛帳式管理向集中實物會計核算轉(zhuǎn)變。包括進行資產(chǎn)清查、完成實物管理軟件設計、制定實物在不同部門流通的內(nèi)部價格、建立實物管理制度、確定實物計價和分攤方法等。為加強實物管理，還應在各個實物管理部門設置專門的實物會計，以加強實物資產(chǎn)的管理和核算。

2.3.3改革成本管理內(nèi)容和方法：一是實行全成本核算。完全成本法就是把包括所有與醫(yī)療收支活動有關的費用全部列入成本，把對所有對外醫(yī)療有償服務收入統(tǒng)一列入收入，其差額為收益(或虧損)，以此為基礎編制會計報表[3]。二是單獨核算制劑生產(chǎn)的收人和支出。制劑收入指完工入庫藥品按零售價計算的入庫金額，制劑支出指在制劑生產(chǎn)過程中所發(fā)生的原、輔材料消耗及其他費用。其一般占到醫(yī)院總收入的50%左右，醫(yī)院重要的收入來源之一。制劑收益是內(nèi)部收益，包含在藥品收益之中，醫(yī)院總收益不包括制劑內(nèi)部收益。因此，為了準確考核醫(yī)院制劑生產(chǎn)的內(nèi)部效益情況，對制劑生產(chǎn)的收人和支出應進行單獨核算、單獨反映。三是設立院長獎勵基金，實行目標管理。在全院核算的基礎上，提取獎金總數(shù)的20％作為院長獎勵基金，對科室主任、護士長及班組長進行適當獎勵，激發(fā)他們的工作熱情，體現(xiàn)責、權(quán)、利相結(jié)合。少數(shù)具有特殊性的醫(yī)療科室以及后勤服務工作，確定相應的經(jīng)濟指標，完成或超過經(jīng)濟指標，按比例發(fā)給獎金，否則，不發(fā)或扣發(fā)獎金。

參考文獻

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[3]歐陽清，萬壽義.成本會計[M].東北財經(jīng)大學出版社出版，2005，67-68

篇8

【關鍵詞】醫(yī)院；全成本核算；作用

在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間競爭日趨激烈的今天，百姓看病難、看病貴的現(xiàn)實情況仍然存在，政府提出了要深化醫(yī)療制度改革的要求。醫(yī)院只有降低成本，提高資源利用率，才能增強其競爭力，那么全成本核算制度在醫(yī)院的經(jīng)濟管理中的作用就顯得尤為突出。

一、有效的控制成本支出

醫(yī)院在運營過程中，成本控制在經(jīng)營管理中具有重要地位，是醫(yī)院經(jīng)濟管理最重要和最有效的手段之一，應該對成本進行嚴格控制，有效降低消耗，加強成本核算，提高醫(yī)院管理水平。我院目前仍然處于以獎金分配核算代替成本核算的模式，分科室計算成本，將各項直接、顯性成本支出計算在科室內(nèi)，一些直接為醫(yī)療科室提供服務的科室如供應室等醫(yī)療輔助科室利用一定的方法直接計入各核算單位的成本。信息系統(tǒng)不能全面覆蓋到醫(yī)院各個臨床、醫(yī)技科室的檢查治療發(fā)生地、各個實物管理庫、各個收費點等成本相關地，不能完全實現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的自動收集、貯存、分析和信息共享。這樣的核算方式存在很多問題，但如果醫(yī)院實行全成本核算，成本支出就不僅僅是財務科的事情，各個科室都會為了控制成本支出而努力。如此，當降低成本的意識深深植根在全醫(yī)院的醫(yī)療人員腦海中時，貫穿于他們平日的工作當中時，有效控制成本支出就不是空話。

二、有利于優(yōu)化分配制度

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中，分配制度始終是重點問題。怎樣的分配方式才能夠讓醫(yī)院得到最大程度的發(fā)展，才能夠讓醫(yī)院和員工都受益，這是醫(yī)院必須考慮清楚的，也是目前醫(yī)院管理層比較棘手的問題。我院目前進行成本核算主要是為了考核績效，長久以來存在重點科室結(jié)余較大，但某些科室出現(xiàn)負結(jié)余的情況，嚴重影響臨床科室工作積極性。2012年我院門診量和住院病人的整加，讓我院的業(yè)務收入快速增長，2012年業(yè)務收入超億元，重點科室職工收入有所提高，但負結(jié)余科室員工績效卻寥寥無幾，嚴重出現(xiàn)兩極分化，不利于醫(yī)院長遠發(fā)展。而全成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理過程中，對醫(yī)院的分配方式起到了一個很好的引導作用，醫(yī)院應當根據(jù)自身的特點，在分配制度中充分體現(xiàn)多勞多得、自己對自己的成本支出負責的平等原則，調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性，制定出最適合的分配方式。

三、使資金發(fā)揮最大功效

全成本核算可以讓醫(yī)院資金發(fā)揮最大功效。我院是一家以老年病治療和醫(yī)學康復為重點的綜合性醫(yī)院。對剛剛起步和重點扶持的科室，例如呼吸科和老年科，往往要給予最大程度的支持。加之，我院將進行改擴建二期工程，新病區(qū)的建蓋及投入使用，醫(yī)療設備的引進與更新都需要大量的資金。兩者相互作用，往往讓醫(yī)院領導及財務人員捉襟見肘。但是在全成本核算制度中，從其他地方產(chǎn)生的剩余資金完全可以用在這兩方面，讓醫(yī)院的各部分資金都能夠發(fā)揮自己最大的功效。

四、引導醫(yī)院經(jīng)濟管理的改革

昆明市深化醫(yī)療體制改革以來，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革取得重大突破。由于各類社會資本以多種方式參與了公立醫(yī)院改制重組，我市已先后啟動了昆明市第一人民醫(yī)院、口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院等股份制改革。昆明市醫(yī)療改革已走在全國前列，呈現(xiàn)出產(chǎn)權(quán)制度改革有突破、多點執(zhí)業(yè)見成效的特點。下一步云南省各大醫(yī)院改革將按照中央和地方政策穩(wěn)步推進，為全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供有益借鑒。因此我院要想在激烈的市場競爭中不被淘汰并發(fā)展自己，就必須要時時保持與時俱進的精神。醫(yī)院經(jīng)濟管理制度的陳腐落后，往往會影響到整個醫(yī)院的運作。因此，一定時間內(nèi)需要對醫(yī)院的經(jīng)濟管理制度進行革新，讓醫(yī)院在市場中擁有更強大的競爭力。全成本核算正是在深化醫(yī)療制度改革的形勢下建立起來的行之有效的一種經(jīng)濟管理方法，是適應醫(yī)院發(fā)展需求的。醫(yī)院應該在保證高質(zhì)量服務的同時，控制醫(yī)院成本，全成本核算制度必將引導醫(yī)院經(jīng)濟管理的改革，使醫(yī)院持續(xù)有利的發(fā)展下去，立于市場競爭的不敗之地。

參 考 文 獻

[1]包大恒，單李巖，趙迪.醫(yī)院全成本核算的運行模式與成本核算體系構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2009（3）

[2]馬利芳.醫(yī)院全成本核算與成本控制思考[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息.

篇9

關鍵詞：成本核算；醫(yī)院；經(jīng)濟管理；實踐應用策略

成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中發(fā)揮著重要作用，能夠加快醫(yī)院運行機制的深入改革，激發(fā)全員的工作熱情，促進醫(yī)院構(gòu)建完善的內(nèi)部管理制度。本文首先分析了成本核算的內(nèi)涵、核算方法及其在醫(yī)院中的重要性，其次提出了成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的實踐應用策略。

1成本核算的內(nèi)涵、核算方法及其在t院中的重要性

1.1內(nèi)涵

成本核算在醫(yī)院中的涵義是通過綜合一段時間內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療服務成本，準確計算出整體醫(yī)療服務成本及醫(yī)院成本。成本核算共涉及了院級成本核算、診次成本核算、科室成本核算、床日成本核算等過程。在成本核算中占據(jù)重要地位的是科室成本核算，是所有核算工作的前提，是醫(yī)院評價科室作業(yè)實效性的重要依據(jù)。

1.2核算方法

醫(yī)院在進行成本核算時，一般會將科室劃分為項目科室與非項目科室兩種類型。實際運用的核算方法是直接成本歸集與間接成本分攤。前者在成本核算中占據(jù)重要地位。醫(yī)院成本核算中最常用的歸集方法是：一是計算實際發(fā)生的勞務費、公務費、業(yè)務費、原材料費；二是醫(yī)療成本會受到固定資產(chǎn)折舊費一定程度的影響，現(xiàn)階段還沒有相對統(tǒng)一的折舊標準，不同的醫(yī)院有不同的做法。間接成本在分攤過程中，遵循受益原則將非項目科室成本向項目科室及其他非項目科室進行分攤，常使用直接法、雙重分配法、聯(lián)立方程法這幾種分攤方法。聯(lián)立方程法的精確度最高，不過操作起來較為繁瑣，雙重分配法是中小型醫(yī)院的最佳之選。

現(xiàn)階段，醫(yī)院成本核算方法從之前的完全成本法轉(zhuǎn)變?yōu)榱爽F(xiàn)在的制造成本法。在日常成本計算中，應采用變動成本法，分別對變動制造成本及固定制造成本進行統(tǒng)計。對于醫(yī)院公益性單位，可通過制造成本法建立目標成本，進行預算的編制。

1.3重要性

成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中發(fā)揮著重要作用，具體體現(xiàn)在：一是實施成本核算有利于實現(xiàn)醫(yī)院當前的發(fā)展需求；隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)院要想不斷強化自身競爭實力及發(fā)展能力，就必須嚴格按醫(yī)療衛(wèi)生改革要求變事業(yè)為產(chǎn)業(yè)，通過開展成本核算工作，對支出管理過程加以規(guī)范，合理節(jié)約成本，從而促進醫(yī)院經(jīng)濟效益最大化。并且成本核算的開展，能夠促使核算單位主動節(jié)省醫(yī)療服務成本，規(guī)避看病貴的問題，力爭用最低的成本提供優(yōu)質(zhì)的服務，提高在社會的影響力，加快醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。二是通過成本核算，有助于我們清晰看到醫(yī)療活動中產(chǎn)生的財務狀況及經(jīng)營成果，不但能促進全員良好的成本意識形成，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，同時還培養(yǎng)了員工較強的責任感，激發(fā)其工作熱情及工作效率，為醫(yī)院的經(jīng)濟水平提供了重要保障。三是成本核算是醫(yī)院決策過程中重要的依據(jù)，醫(yī)院要想不斷提升自身的市場競爭實力，就必須深入了解現(xiàn)代市場環(huán)境，進行科學合理的經(jīng)營決策。只有及時提供真實可靠的成本信息，才能有效保證成本預測、成本決策等活動的有效性。

2成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的實踐應用策略

當前，隨著我國醫(yī)療改革制度的不斷深入，強烈要求醫(yī)院對自身經(jīng)營策略加以調(diào)整，以滿足現(xiàn)代醫(yī)療市場的要求。隨著醫(yī)藥分開、盈利性醫(yī)院與非盈利性醫(yī)院分類管理等各類政策的頒布，就此在市場經(jīng)濟環(huán)境中引入了醫(yī)院成本，如何推動醫(yī)院高效持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院管理層必須重視的問題，醫(yī)院只有開展成本核算工作，節(jié)約醫(yī)療成本，落實完善的成本核算等經(jīng)濟管理手段，才能保證醫(yī)院較高的發(fā)展能力，從而在競爭激烈的市場中長盛不衰。

2.1更新醫(yī)院領導觀念，提高對成本核算的重視度

由于受到了舊的經(jīng)營觀念影響，致使醫(yī)院管理者忽視了樹立先進的成本管理理念，一直沿用著過去的管理模式，未注重成本控制，盲目創(chuàng)收，這樣雖然一定程度上提高了醫(yī)療收入，但卻要花費較大的醫(yī)療成本。醫(yī)院一直以預算會計為主，通過全額或差額預算撥款補助的手段，大大降低了醫(yī)院進行成本核算的積極性，進而更加忽視了樹立成本控制觀念。醫(yī)院領導必須重視起以上問題，及時更新自身觀念，強化經(jīng)濟意識，將成本核算在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用全面發(fā)揮。由于成本核算與醫(yī)院各項工作都有緊密聯(lián)系，所以需要各部門、各科室及各種技術的配合支持。

2.2科學構(gòu)建成本核算管理機構(gòu)

通過成本核算管理機構(gòu)，有利于促進財務管理和經(jīng)濟管理兩部門的統(tǒng)一，從而提高經(jīng)濟核算與經(jīng)濟管理效率。醫(yī)院要想長遠發(fā)展下去，就必須構(gòu)建完善的經(jīng)濟管理組織機構(gòu)，成立集中化高的管理決策層及較為分散的管理執(zhí)行層。醫(yī)院經(jīng)濟管理體制通過開設經(jīng)濟管理辦公室的方式隸屬于醫(yī)院領導，將所有經(jīng)濟信息與決策綜合集中起來；經(jīng)濟管理部門通過經(jīng)濟參謀的手段，分散于各經(jīng)濟責任中心中，開展相關經(jīng)濟管理工作。通過構(gòu)建以高度集中與相對分散相結(jié)合的方式為前提的經(jīng)濟管理體制、組織機構(gòu)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟信息的及時共享，實現(xiàn)統(tǒng)一的經(jīng)濟決策，促進醫(yī)院經(jīng)濟效益最大化。

2.3加強培訓

由于成本核算工作具有系統(tǒng)復雜性，因此需要全體人員的高度理解與支持，成本核算運行前及實施階段應積極開展相關培訓活動，大力宣傳與推廣成本核算的作用及目的，培養(yǎng)全員樹立正確的成本效益意識及全局意識。要求醫(yī)院領導充分掌握先進的經(jīng)濟管理理論和先進技術，全面貫徹成本核算的原則與措施，發(fā)揮醫(yī)院領導的指導作用、管理能力。加強對成本核算工作人員的培訓力度，使其深入了解現(xiàn)行的成本核算制度、操作流程等，不斷提升其素質(zhì)水平及實踐操作能力。

2.4構(gòu)建完善高效的醫(yī)院成本核算體系

醫(yī)院應在相配套的財務會計制度與法律法規(guī)基礎上構(gòu)建成本核算體系。首先，醫(yī)院在進行財務成本核算時，應時刻關注自身的社會公益性，不能只將目光放在經(jīng)濟利益的提升上，盲目地開展成本控制工作。其次，隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，成本控制應切實滿足價值規(guī)律的基本要求，在推動醫(yī)院有序運營的同時，盡可能減少醫(yī)院成本費用，保證醫(yī)院經(jīng)濟水平?？偠灾?，醫(yī)院成本核算實施過程中必須充分考慮各方一致要求。一套行之有效的成本核算制度共涵蓋了成本預測、決策制度，成本核算控制制度、考核制度等多項內(nèi)容。實際中，應將這些制度內(nèi)容貫徹落實到實處，全面體現(xiàn)其約束力。

2.5完善監(jiān)督系統(tǒng)

為了規(guī)范成本管理的運行，需要多樣化的監(jiān)督管理手段作為支撐，構(gòu)建對成本管理有約束作用的監(jiān)督管理體系。一是加強監(jiān)督成本績效評價、獎懲等工作，保證結(jié)果公正有效；二是監(jiān)督同樣需要成本的支撐，應用最低的成本構(gòu)建完善的監(jiān)督機制。三是監(jiān)督涉及面廣，具體的環(huán)節(jié)和階段中要有具體的監(jiān)督工作者，除了涵蓋管理人員外，還涉及所有醫(yī)務工作者，建立起系統(tǒng)全面的監(jiān)督網(wǎng)絡。四是一旦發(fā)現(xiàn)成本管理中有違規(guī)操作行為，應第一時間予以嚴厲的處罰，起到警示作用。

2.6制定涵蓋成本核算的經(jīng)濟管理一體化策略

從醫(yī)院經(jīng)濟管理的角度上看，應做到財務管理、財務預算、經(jīng)濟核算、預算執(zhí)行、評估等工作的統(tǒng)一性。因此，經(jīng)濟管理部門在突出自身優(yōu)勢的前提下，還應建立縱向的、橫向的、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理伙伴關系，在機構(gòu)分設過程中，做到優(yōu)勢互補，彼此協(xié)調(diào)，有效整合各部門優(yōu)勢，建立適應各方的管理平臺，從而形成綜合系統(tǒng)的經(jīng)濟管理體系。

篇10

【關鍵詞】建構(gòu)主義；學習理論；對外漢語教學原則

1 當代建構(gòu)主義概述

自20世紀80年代中期以來，建構(gòu)主義作為一種新的認識論和學習理論在教育研究領域產(chǎn)生了非常深刻的影響。建構(gòu)主義認為，人對事物的理解不是簡單由事物本身決定的，人以原有的知識經(jīng)驗為基礎來建構(gòu)自己對現(xiàn)實世界的解釋和理解。不同的人由于原有經(jīng)驗的不同，對同一種事物會有不同的理解。教學并不是把知識經(jīng)驗從外部裝到學生的頭腦中，而是要引導學生從原有的經(jīng)驗出發(fā)，生長（建構(gòu)）起新的經(jīng)驗，而這一認知建構(gòu)過程常常是通過參與共同的社會互動而完成的。

2 建構(gòu)主義學習理論的基本觀點

2.1 知識觀

知識并不是對現(xiàn)實的準確表征，它只是一種解釋、一種假設，它會隨著人類的進步而不斷地被“革命”掉，并隨之出現(xiàn)新的假設。

2.2 學生觀

建構(gòu)主義者強調(diào)，學習者在日常生活和先天的學習中，已經(jīng)形成了豐富的經(jīng)驗，因此教學時不能無視學生的這些經(jīng)驗，而是要引導學生從原有的知識經(jīng)驗中“生長”出新的知識經(jīng)驗。

2.3 學習觀

建構(gòu)主義在學習觀上強調(diào)學習的主動建構(gòu)性、社會互動性和情境性三個方面。

建構(gòu)主義認為，學習者不是被動的信息吸收者，而是主動地信息建構(gòu)者——學習者綜合、重組、轉(zhuǎn)換、改造頭腦中已有的知識經(jīng)驗，來解釋新信息、新事物、新現(xiàn)象或者解決新問題，最終生成個人的意義。

建構(gòu)主義還認為，學習是通過對某種社會文化的參與而內(nèi)化相關的知識和技能、掌握有關的工具的過程，這一過程常常需要通過一個學習共同體來完成。

建構(gòu)主義還提出了情境性認知的觀點，強調(diào)學習的情境性，認為知識是不可能脫離活動情境而抽象地存在的，學習應該與情境化的社會實踐活動結(jié)合起來。

3 建構(gòu)主義學習理論在對外漢語教學實踐中的體現(xiàn)

近年來，隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展和國際地位的提高，世界各國留學生紛紛來到中國學習漢語，關于對外漢語的研究，特別是關于對外漢語的教學原則和教學方法的研究也就越來越多。研究表明，對外漢語教學原則的制定其實在一定程度上也受到了建構(gòu)主義學習理論的影響。

3.1以學生為中心的原則

對外漢語的教學原則之一就是“以學生為中心的原則”，其基本要求是整個教學工作應立足學生、滿足學生；全部教學活動應調(diào)動學生、依托學生。教學活動開始前，應明確教學對象的特點，包括國別、性格、學習目的、起點等。對外漢語教學的教學對象往往來自不同的國家和地區(qū)，只有充分分析教學對象，才能做到教學有針對性，才能因材施教。在教學方法上，啟發(fā)式教學法的適用和學生平等參與的成分越來越突出，學生成為課堂教學活動的主角，而教師則主要作為教學活動的組織者和指導者，激勵和控制教學活動。

3.2以交際能力的培養(yǎng)為核心的原則

建構(gòu)主義認為，學習者與周圍環(huán)境的交互作用，對于學習內(nèi)容的理解（即對知識意義的建構(gòu)）起著關鍵性的作用。這是建構(gòu)主義的核心概念之一。

對外漢語的教學原則之二就是“以交際能力的培養(yǎng)為核心的原則”。對外漢語教學是一種第二語言教學和外語教學，其根本目的就是培養(yǎng)學生的語言交際能力。因此，應該將漢語當作工具來教，而不應作為一種知識系統(tǒng)來教。隨著語言教學對象對課程要求的提高，在教學中倡導讓學生體驗、實踐、參與以及互相合作與交流顯得越來越重要，也越來越成為語言教學工作者的共識。教師應該根據(jù)課程的總體目標并結(jié)合教學內(nèi)容，創(chuàng)作性地設計貼近學生實際的教學活動，吸引和組織學生積極參與。

3.3 結(jié)構(gòu)——情境——功能相結(jié)合的原則

建構(gòu)主義認為，學是與一定的社會文化背景即“情境”相聯(lián)系的，在實際情境下進行學習，可以使學習者能利用自己原有認知結(jié)構(gòu)中的有關經(jīng)驗去同化和索引當前學習到的新知識，從而賦予新知識以某種意義。

對外漢語的教學原則之三就是“結(jié)構(gòu)——情境——功能相結(jié)合的原則”。情境教學要求教師在教學過程中借助圖片、錄音、電視、投影、實物以及其它教學用具把教學內(nèi)容以生動、直觀的形式呈現(xiàn)在學生眼前， 通過詞匯、句型語言表達，把枯燥乏味的知識， 變?yōu)樯鷦拥幕畹恼Z言， 使學生對教學內(nèi)容理解得更快捷， 更透徹。對外漢語課堂中的情境教學分為兩種：模擬情境和想象情境。模擬情境主要指在課堂上準備一些道具，布置一個模擬環(huán)境，要求學生分角色扮演的情景。想象情境主要指由教師規(guī)定情景，學生根據(jù)教師提出的參照條件進行單句練習或自己編對話的操練過程。

當今的建構(gòu)主義者對學習和教學做了許多新的詮釋，對當今的教育理論與實踐有廣泛的影響。它強調(diào)學習過程中學習者的主動性和建構(gòu)性；強調(diào)學習與教學的中心是學習者而非指導者；學生是信息加工的主體以及意義的主動建構(gòu)者。這些見解豐富和深化了學習理論的研究。同時，建構(gòu)主義也存在著一定的局限性。但是總的來看，建構(gòu)主義理論對進一步推動學習與教學理論的發(fā)展有重要的意義，對于指導教育實踐也有重要的積極作用。

參考文獻：

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