導(dǎo)語：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保辦法一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

a第一章總則

第一條為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，加快完善有利于人民群眾及時(shí)就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時(shí)治療、慢病及時(shí)防治、大病及時(shí)救助”。

第三條高度關(guān)注人民群眾身體健康，建立“分級(jí)保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫(yī)療保障體系。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

（一）低水平，全覆蓋；

（二）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持為輔；

（三）以收定支、保障適度、略有結(jié)余；

（四）權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；

（五）大病統(tǒng)籌、重點(diǎn)扶持；

（六）實(shí)行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)。

第二章參保對(duì)象及其權(quán)利和義務(wù)

第五條未參加公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)的本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）成年居民：無用人單位且未實(shí)現(xiàn)靈活就業(yè),未享受公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；

（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生；

轄區(qū)“城中村”已被征地農(nóng)民，尚未辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非戶籍的人員，可視同城鎮(zhèn)居民。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象享有下列權(quán)利：

（一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)；

（二）參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診時(shí)免收掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；

（三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：

（一）及時(shí)、足額、連續(xù)繳納參保費(fèi)用。中斷繳費(fèi)的參保對(duì)象不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，今后續(xù)保時(shí)須補(bǔ)交中斷期間的全部應(yīng)繳費(fèi)用，且在繳費(fèi)滿1個(gè)月后方可繼續(xù)享受一個(gè)醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診；

（三）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）。

第三章資金籌集

第八條凡符合參保對(duì)象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大中專院校學(xué)生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：

（一）成年居民每人每年繳費(fèi)240元，其中：個(gè)人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助96元；

（二）未成年居民每人每年繳費(fèi)100元，其中：個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助40元。未成年人和在校大、中專院校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由其所在單位負(fù)擔(dān)。

以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。

1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；

2、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象：享受撫恤補(bǔ)助待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；

低保居民個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門負(fù)擔(dān)50元，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由優(yōu)撫資金負(fù)擔(dān)50元，剩余部分由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊(duì)退役士兵；

失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

（三）政府鼓勵(lì)、倡導(dǎo)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈(zèng)。

第十條繳費(fèi)年限按繳費(fèi)年度計(jì)，一個(gè)醫(yī)保年度結(jié)束前一個(gè)月繳清下一年度的參保費(fèi)用。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保資金由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織收繳。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序：

（一）本區(qū)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所申請(qǐng)參保（低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。全日制在校大、中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡稱區(qū)社保局）申報(bào)。

（二）街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初步審核，并每月將參保對(duì)象的申請(qǐng)資料報(bào)區(qū)社保局審核。

（三）區(qū)社保局應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)查核對(duì)，對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

（四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對(duì)象，足額繳納年度保費(fèi)之后，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，1個(gè)月后開始享受一個(gè)醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條省、市、區(qū)財(cái)政對(duì)參保對(duì)象分別給予補(bǔ)助。對(duì)需財(cái)政承擔(dān)的經(jīng)費(fèi)，除省財(cái)政下劃的經(jīng)費(fèi)外，剩余部分由市、區(qū)財(cái)政按1︰2的比例承擔(dān)。

第四章基金的使用和管理

第十四條將財(cái)政對(duì)參保對(duì)象的補(bǔ)助資金、參保對(duì)象自繳資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金納入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對(duì)參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以補(bǔ)助。

第十五條統(tǒng)籌基金可予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目在省、市有關(guān)目錄范圍未出臺(tái)前，按市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局等部門制定的過渡目錄執(zhí)行。

第十六條參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助按以下辦法執(zhí)行：

（一）門診家庭補(bǔ)助。門診家庭補(bǔ)助用于補(bǔ)助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按每次門診費(fèi)用的50%予以補(bǔ)助，用完為止。門診家庭補(bǔ)助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補(bǔ)助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

（二）特殊病種門診補(bǔ)助。

1、參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，按不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定特殊病種門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補(bǔ)助比例（一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按最高級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助，具體為：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例

省級(jí)600元20%

市級(jí)500元40%

區(qū)級(jí)（中心）200元50%

社區(qū)站（中心直管居民）100元60%

一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對(duì)象累計(jì)發(fā)生的單個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，多個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額為1000元。

（三）住院費(fèi)用補(bǔ)助。

1、經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保對(duì)象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計(jì)最高支付限額為2萬元，未成年人累計(jì)最高支付限額為3萬元。

3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別不同，補(bǔ)助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費(fèi)用，按下列比例“分段計(jì)算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

成年人：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付35%；

1000元以上2000元，統(tǒng)籌基金支付40%；

2000元以上4000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

4000元以上8000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

8000元以上12000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。

未成年人（含在校學(xué)生）：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

1000元以上5000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

5000元以上10000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

10000元以上20000元，統(tǒng)籌基金支付60%；

20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%。

在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低5%支付；在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低15%支付。

未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)助金10000元，死亡補(bǔ)助金由法定受益人領(lǐng)取。

未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，先沖減門診家庭補(bǔ)助，沖減后的不足部分按50%的比例補(bǔ)助，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3000元。

第十七條有下列情形之一的，參保對(duì)象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用；

（二）健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（三）工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

（七）區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)規(guī)定的其他不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一集中管理，并在指定銀行設(shè)立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，確保基金的安全運(yùn)行。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第十九條探索政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理。本市所有經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)區(qū)社保局資格審查，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十一條被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對(duì)象唯一定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對(duì)象所在社區(qū)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，以其所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與區(qū)社保局共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

第二十二條實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。參保對(duì)象看病首診必須限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見；轉(zhuǎn)往市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立制醫(yī)院就診治療的，須報(bào)區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。

第二十三條實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式。實(shí)行社區(qū)站—區(qū)（中心）—市—省—省外的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，參保對(duì)象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金不予補(bǔ)助。參保對(duì)象在省、市、區(qū)等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對(duì)其在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，提高2%的補(bǔ)助比例。

第二十四條參保對(duì)象在國內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)，回來后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)省外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人自付；在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。

第二十五條參保對(duì)象因急診需就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起1個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按一次住院計(jì)算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。未辦理申報(bào)審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)。

第二十六條參保對(duì)象對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇有異議的，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和上級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門反映，查詢有關(guān)政策、規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料；對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和有關(guān)監(jiān)督部門投訴。

第二十七條加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保對(duì)象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對(duì)象可拒付相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。

第二十八條參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付可補(bǔ)助部分，參保對(duì)象支付個(gè)人應(yīng)自付部分。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報(bào)區(qū)社保局，區(qū)社保局每月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條實(shí)行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補(bǔ)事不補(bǔ)人”的模式和“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法，對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，除省補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外,由市、區(qū)財(cái)政按1︰1比例承擔(dān)。“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法另行制定。

第六章管理與監(jiān)督

第三十一條成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，區(qū)政府辦、人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局、審計(jì)局、監(jiān)察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負(fù)責(zé)制定有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)劃，負(fù)責(zé)基金籌集、使用的監(jiān)督和管理；每半年向區(qū)政府匯報(bào)一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、使用情況。

第三十二條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，主要職責(zé)是：

（一）擬訂區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，編制區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；

（二）負(fù)責(zé)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對(duì)街道城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)；

（三）負(fù)責(zé)處理參保對(duì)象的查詢與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，定期向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)報(bào)告運(yùn)行情況；

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)工作。

第三十三條各成員單位職責(zé)：

（一）人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告；負(fù)責(zé)基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對(duì)參保對(duì)象資格的審查和參保信息的計(jì)算機(jī)錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算和支付；

（二）衛(wèi)生局加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；

（三）民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補(bǔ)助工作；

（四）財(cái)政局負(fù)責(zé)做好省、市、區(qū)三級(jí)參保資金和市、區(qū)兩級(jí)補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金監(jiān)管；

（五）審計(jì)局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；

（六）監(jiān)察局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督；

其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第三十五條社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，監(jiān)督檢查參保對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)報(bào)支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。

第七章考核獎(jiǎng)懲

第三十六條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)對(duì)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核。對(duì)工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，建議區(qū)政府給予表彰。對(duì)弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。

第三十七條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、區(qū)衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目、運(yùn)行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等四大方面。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。

（一）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位的；

（二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；

（三）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的；

（四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定、虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（五）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；

（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的；

（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（一）將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的；

（三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)助而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；

（五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。