導(dǎo)語：如何才能寫好一篇定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》以及《*市二*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法》，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“市合管委”）評審確定的，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員提供醫(yī)療保健服務(wù)的一級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

第三條市合管委負責(zé)對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，日常管理工作由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱“市合管辦”）負責(zé)。

第二章權(quán)利和義務(wù)

第四條定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利：

1、平等接收參保對象就診。

2、享受政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠政策。

3、實行對合作醫(yī)療管理機構(gòu)的監(jiān)督。

第五條定點醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)：

1、自覺接受合作醫(yī)療主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療各相管理辦法。

3、努力為廣大參保對象提供優(yōu)質(zhì)、廉價、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。

第三章機構(gòu)管理

第六條定點醫(yī)療機構(gòu)要做好以下幾個方面的管理工作：

1、建立領(lǐng)導(dǎo)組織，明確專人負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的日常管理工作。

2、制定并完善醫(yī)療機構(gòu)各項管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)技術(shù)操作規(guī)范，做到合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費。

3、改善服務(wù)條件，強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，方便參保群眾。

4、對參保患者實行告知制度，合作醫(yī)療目錄規(guī)定以外的用藥和檢查等項目應(yīng)事先向患者說明不予報銷的規(guī)定，并得到患者或其家屬簽字同意后方可使用。

5、對就診患者的補償標(biāo)準(zhǔn)實行公示制度，確保廣大患者得到合理補償。住院患者的報銷比例必須達到市管理暫行辦法的標(biāo)準(zhǔn)要求，達不到報銷比例要求的，其定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)補償?shù)轿弧?/p>

6、定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)時必須出具有效真實的病歷、處方、票據(jù)等費用清單，票據(jù)費用分項要準(zhǔn)確清楚，嚴(yán)禁開具假證明、假處方、假票據(jù)。

7、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)要對當(dāng)年參保對象未享受醫(yī)藥費用補償?shù)倪M行一次免費健康體檢。

8、定點醫(yī)療機構(gòu)要及時、完整地對轄區(qū)內(nèi)參保農(nóng)民建立健康檔案。

第四章考核與監(jiān)督

第七條市合管辦定期與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂承諾書，具體規(guī)定合作醫(yī)療的服務(wù)范圍、診療科目、用藥目錄、結(jié)算方法及管理要求。

第八條合管辦與相關(guān)監(jiān)督部門不定期地對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作進行檢查和審計。

篇2

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理適用本辦法。

    本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），是指經(jīng)市勞動和社會保障局認定，取得定點資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

    第三條  市勞動和社會保障局負責(zé)全市定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動和社會保障局負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。

    市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；審核、結(jié)算參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)按照規(guī)定負責(zé)支付參保人員的醫(yī)療費用。

    第四條  確定定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。

    第五條  本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

    經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格；取得定點資格的，可以作為定點醫(yī)療機構(gòu)供本單位參保人員選擇。

    第六條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合以下條件和要求：

    （一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

    （二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)。

    （三）遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務(wù)管理等醫(yī)療服務(wù)管理制度；有符合本市醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)。

    （四）嚴(yán)格執(zhí)行國家及本市物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策、收費標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)取得《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。

    （五）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；有根據(jù)業(yè)務(wù)量配備的專（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)成立由主管院長（主任）負責(zé)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理部門；有滿足醫(yī)療保險需要的計算機等辦公設(shè)備。

    第七條  愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，向所在區(qū)、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》并提交以下材料：

    （一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)提供《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。

    （二）醫(yī)療機構(gòu)評審合格證書及復(fù)印件。

    （三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門檢查合格的證明材料。

    （四）市物價管理部門單獨批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)收費價格證明材料（列入市物價局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》的除外）。

    （五）本單位基本醫(yī)療保險管理制度、內(nèi)部管理制度目錄和常見病診療常規(guī)目錄。

    （六）上年度業(yè)務(wù)收支和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）、單病種等有關(guān)資料，以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的能力。

    （七）單價收費在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

    （八）國家和本市規(guī)定的其他有關(guān)材料。

    醫(yī)療機構(gòu)注冊地以外的分支機構(gòu)應(yīng)單獨提出申請。

    第八條  區(qū)、縣勞動和社會保障局收到醫(yī)療機構(gòu)的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內(nèi)進行審核，并書面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。

    第九條  市勞動和社會保障局收到區(qū)、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫(yī)療機構(gòu)申請材料后，30個工作日內(nèi)進行審查，同時書面征求市衛(wèi)生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。

    第十條  市勞動和社會保障局對經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。

    《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續(xù)。

    對已確定為定點醫(yī)療機構(gòu)后轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，其原定點資格繼續(xù)有效。

    第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)合并，以及名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院等級等發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)之日起十五日內(nèi)，持衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的《醫(yī)療機構(gòu)變更書》到所在區(qū)、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續(xù)。

    第十二條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

    第十三條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區(qū)、縣勞動和社會保障局備案。

    第十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)要積極做好基本醫(yī)療保險的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險管理部門共同做好各項管理工作。

    第十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，及時、準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和統(tǒng)計報表；參加基本醫(yī)療保險《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》監(jiān)測網(wǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。

    第十六條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

    第十七條  市和區(qū)、縣勞動和社會保障局與衛(wèi)生、物價、財政等有關(guān)部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的，責(zé)令其限期改正，或由衛(wèi)生行政部門給予通報批評。對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由市和區(qū)、縣勞動和社會保障局根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》進行處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

篇3

一、強化醫(yī)保管理機制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，細化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本的費用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機構(gòu)參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系，防止醫(yī)療機構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機構(gòu)要積極配合做好定點機構(gòu)定點服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點機構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

篇4

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構(gòu)管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。

剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構(gòu)考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對兩定機構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，進一步加大對兩定機構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構(gòu)2011年度工作進行了考核，結(jié)合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機構(gòu)醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機構(gòu)進一步健全。各定點醫(yī)療機構(gòu)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數(shù)兩定機構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項內(nèi)容得到了有效落實?；A(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數(shù)兩定機構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參?；颊叩谋O(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點醫(yī)療機構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質(zhì)量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進展順利。在各兩定機構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控、即時結(jié)算。

二、認清形勢，明確責(zé)任，進一步增強為醫(yī)?；颊叻?wù)的責(zé)任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、各定點單位的服務(wù)能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“?；?、強基層、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務(wù)來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關(guān)系，認真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點醫(yī)療機構(gòu)存在五個方面的突出問題：一是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點醫(yī)療機構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生錯誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點醫(yī)療機構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構(gòu)隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設(shè)備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出快速增長；五是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進展。

定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴(yán)；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)報告，影響工作上的聯(lián)系。

同時，我市各級醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務(wù)水平有待進一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進。

三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責(zé)任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務(wù)，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，?；踞t(yī)療、保待遇落實、?；鹗罩胶狻边@個中心，認真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。

（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要強化四種意識，進一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強化責(zé)任意識，切實履行定點醫(yī)療機構(gòu)工作職責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經(jīng)濟受益者。定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關(guān)鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運營的誠信責(zé)任。

二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴(yán)禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強化費用控制意識，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結(jié)果。

四要強化服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當(dāng)位置，通過適當(dāng)?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現(xiàn)金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經(jīng)查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機構(gòu)。

篇5

關(guān)鍵詞：精細化管理；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基金安全

中圖分類號：R197　文獻標(biāo)志碼：A　文章編號：1672-4208(2011)20-0054-02

2003年青州市被山東省政府確定為首批新農(nóng)合試點縣(市、區(qū))之一，連續(xù)9年來，通過科學(xué)制定方案，實行精細化管理，建立健全各項規(guī)章制度，加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，加大新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的力度，落實責(zé)任追究，各項工作取得顯著成效，確保了基金安全、高效運行。

1　管理機構(gòu)設(shè)置細

健全的管理機構(gòu)是保證基金安全運行的前提。試點伊始，青州市就成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，人員編制3人，2006年增編3人，2009年增加到12名，實際工作人員16人，根據(jù)工作需要分設(shè)了4個科，制定科室制度和崗位職責(zé)，并嚴(yán)格加以落實。

1.1分設(shè)科室　2006年，隨著新農(nóng)合管理工作的進一步深入，青州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室下設(shè)了綜合管理科、督導(dǎo)檢查科、基金核算科和信息統(tǒng)計科。綜合管理科主要負責(zé)規(guī)章制度的草擬、公文處理、處理、轉(zhuǎn)診審批、檔案資料的保管等；督導(dǎo)檢查科主要負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)審批及督查，慢性病、住院分娩、急診急救管理等；基金核算科主要負責(zé)賬務(wù)處理、運行數(shù)據(jù)分析、補償憑證復(fù)核等；信息統(tǒng)計科主要負責(zé)新農(nóng)合網(wǎng)站維護、新農(nóng)合管理系統(tǒng)維護、信息外報等。此外，各科還負責(zé)補償憑證審核及定點醫(yī)療機構(gòu)督查。

1.2落實職責(zé)　根據(jù)各科室情況，分別設(shè)立了相應(yīng)的工作崗位，制訂了崗位職責(zé)，做到了以崗定人、競爭上崗，在崗人員嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。青州市確定了市級定點醫(yī)療機柯35處，鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)21處，村定點醫(yī)療機構(gòu)級629處。為加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，全部實行了“包干管理”，將市：鎮(zhèn)、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)按的服務(wù)參合農(nóng)民數(shù)和年出院人數(shù)等分解到市合管辦的每位工作人員，主要負責(zé)督查定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行和為民服務(wù)情況，分析醫(yī)藥費用變化、收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行和病人就診規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保參合農(nóng)民利益，維護了基金的安全。

1.3落實問責(zé)　衛(wèi)生行政部門將新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員作為問責(zé)對象，充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的管理職能，對在新農(nóng)合管理過程中，由于故意或者過失、不正確履行崗位職責(zé)，以致影響服務(wù)質(zhì)量，造成基金損失，損害參合農(nóng)民合法權(quán)益的行為進行責(zé)任追究。對發(fā)生違規(guī)行為的單位負責(zé)人及直接責(zé)任人，按照《公務(wù)員法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及山東省《關(guān)于違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度行政處分規(guī)定(試行)》等法律法規(guī)，視情節(jié)輕重分別給予行政處分和刑事責(zé)任等不同層次的問責(zé)和經(jīng)濟處罰，同時對全市定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，實行末位淘汰制。對有嚴(yán)重違規(guī)行為的，立即取消定點資格，一并追究經(jīng)辦機構(gòu)管理人員的責(zé)任，直至調(diào)離工作崗位。

2　規(guī)章制度制定細

健全的規(guī)章制度是保證基金安全運行的基礎(chǔ)。從2003年試點開始，青州市就制訂了新農(nóng)合實施方案、基金管理制度、財務(wù)管理制度、會計核算規(guī)定、就診及轉(zhuǎn)診規(guī)定等各項規(guī)章制度，在運行中不斷完善、’細化，本著“以人為本”的原則使各項規(guī)章制度更具有可操作性，為了保證參合農(nóng)民享受到公開、公正、公平的報銷補償，將參合病人受益資格審核、費用公示及入戶隨訪形成制度化。

2.1資格審核制度　對因病需要住院治療的參合農(nóng)民實行住院資格審核制度。參合人員在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，首診醫(yī)師及主管護士為第一受益資格審核人，詳細審查病人的參合信息和確定病種是否屬于補償范圍，為病人出具《受益資格審核表》。同時，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合工作人員將參合住院病人的信息輸入新農(nóng)合管理系統(tǒng)，參合病人戶口所在地的鎮(zhèn)級合管辦收到信息后，安排參合病人所在村的衛(wèi)生所進一步核實病人身份，避免冒名就醫(yī)現(xiàn)象發(fā)生。

2.2費用公示制度　為讓參合農(nóng)民做到明白消費，增加基金支出的透明度，青州市實行了新農(nóng)合基金支出的市、鎮(zhèn)、村及定點醫(yī)療機構(gòu)公示制度，每季度公示1次。市級報銷支出在《青州通訊》刊登、電視臺播出，同時報管理委員會和監(jiān)督委員會成員單位；鎮(zhèn)級報銷支出公示明細到村，按住院報銷、門診報支出銷分類，在鎮(zhèn)政府的政務(wù)公開欄和鎮(zhèn)合管辦張貼公布；村級報銷支出公示在村衛(wèi)生所和村委的政務(wù)公開欄張貼公布；各級定點醫(yī)療機構(gòu)每月1次公示在本單位住院的參合病人費用、報銷費用、目錄藥品使用率、每床日費用等情況，讓參合農(nóng)民和社會各界參與監(jiān)督。

2.3入戶調(diào)查制度　有針對性的入戶調(diào)查是發(fā)現(xiàn)基金漏洞的最直接途徑，也是杜絕醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的必備措施。隨時對醫(yī)藥費用及報銷數(shù)據(jù)進行選擇性分析，對分析中發(fā)現(xiàn)的異常情況按人按病種及費用進行細化分析，對存在問題的，立即深入?yún)⒑限r(nóng)戶進行實地調(diào)查，通過這種方式發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)虛開發(fā)票、偽造病歷等違規(guī)行為，及時按協(xié)議書規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)追究責(zé)任，有效地杜絕了基金的跑冒滴漏，保證了基金的安全運行。

3　管理措施落實細

各項管理措施的認真落實是基金安全運行的保障。青州市通過對醫(yī)療機構(gòu)的為民服務(wù)情況進行實時監(jiān)控，認真細致地審核上報的每份補償憑證，督查每一份住院病歷。

3.1適時監(jiān)控　全市共有13家市直定點醫(yī)療機構(gòu)的35處報銷窗口、21處鎮(zhèn)級合管辦500余處村衛(wèi)生所和2家濰坊市級醫(yī)療機構(gòu)，通過互聯(lián)網(wǎng)與市合管辦的中心數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，每個醫(yī)療機構(gòu)在院病人的適時治療、藥品使用、收費情況和每位門診病人報銷資料隨時上傳到市合管辦，市合管辦工作人員通過調(diào)閱資料，能夠?qū)Ω麽t(yī)療機構(gòu)進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費、目錄藥品使用率低等情況及時調(diào)度，確保了醫(yī)療機構(gòu)為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

3.2憑證審核　審核每份報銷補償憑證和每份原始憑證是否真實合法是青州市合管辦每位工作人員的基本工作。對上報的所有市、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療機構(gòu)報銷補償?shù)膽{證全部審核，每月審核憑證400余卷，原始單據(jù)近20萬份，做到審核每一份原始單據(jù)和每份補償憑證的真實合法性，確?；鹬С龅暮弦?guī)合法。

3.3病歷督查　由于住院報銷標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，參合農(nóng)民的住院率也逐年提高，為防止冒名就醫(yī)、超范圍報銷等違規(guī)情況的發(fā)生，青州市合管辦每月對所有出院報銷病人的病歷逐一審核，全年審核病歷5萬多份。同時對病歷的醫(yī)囑、處方、微機報銷記錄全部核對。隨機抽查病歷的目錄內(nèi)藥品使用情況、醫(yī)療收費及治療方案等，確保每位參合農(nóng)民的治療方案合理，收費合理，目錄內(nèi)藥品使用率高。

4　運行數(shù)據(jù)分析細

對新農(nóng)合運行情況進行詳細的數(shù)據(jù)分析，有利于及時發(fā)現(xiàn)運行中存在的問題，有利于及時掌握基金運行規(guī)律，有利于調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)揮基金最大的效益。

4.1醫(yī)療費用分析　新農(nóng)合制度的實施后，市、鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院人次增長幅度較大，這既有農(nóng)民合理醫(yī)療需求的釋放，也或多或少的存在醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)病人過度醫(yī)療消費。為此要時刻對參合農(nóng)民人均住院費用、住院天數(shù)、日均費用、人均門診費用、住院率等進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)增幅超過前3年平均增長比例以上的，將作為監(jiān)控分析的重點，適時分析，及時警示。

4.2基金支出結(jié)構(gòu)　按照山東省新農(nóng)合規(guī)定，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金(含健康體檢費用等)占當(dāng)年基金籌集總額的比例一般不高于35％，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例一般不低于65％。連續(xù)幾年來，青州市新農(nóng)合基金的門診支出和住院支出都控制在上述范圍內(nèi)，這樣既能保證參合農(nóng)民的“廣受益”又能解決“因病致貧”，又能促進了新農(nóng)合制度和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。

篇6

第一條為進一步完善新農(nóng)合制度，發(fā)揮互助共濟的作用，擴大參合農(nóng)民受益面，提高基金的使用率，根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于全省新農(nóng)合運行方案調(diào)整的幾點意見》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[]3號)、《市新農(nóng)合辦關(guān)于印發(fā)全市新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作（試點）實施意見的通知》（咸合療辦發(fā)[23號]）和《市衛(wèi)生局、市合療辦關(guān)于切實做好當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（咸政衛(wèi)發(fā)〔〕407號）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本意見。

第二條指導(dǎo)思想：以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，落實“公開、公平、服務(wù)、受益”的新農(nóng)合工作要求，開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作，引導(dǎo)農(nóng)民有病早治，從小病入手，逐步達到參合農(nóng)民“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，大病才到區(qū)”的目標(biāo)，不斷擴大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平，讓農(nóng)民充分感受公共財政的惠民政策。

第二章基本原則

第三條基金獨立原則。根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于全省新農(nóng)合運行方案調(diào)整的幾點意見》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[]3號)要求，我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金每人每年按35元劃入。門診統(tǒng)籌基金只用于參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用的補償，與住院統(tǒng)籌基金分賬管理，互不擠占和調(diào)劑。

第四條供方準(zhǔn)入原則。嚴(yán)格實行定點資格審批制度。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心負責(zé)定點資格的審批和管理，并與各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。鎮(zhèn)（辦）合療辦負責(zé)日常監(jiān)管工作。資格的審批從嚴(yán)要求，成熟一個，發(fā)展一個。合格的私立醫(yī)療機構(gòu)也可成為定點，不合格的公立醫(yī)療機構(gòu)同樣不允許進入，形成競爭態(tài)勢，健全進入、退出機制。

第五條機構(gòu)直補原則。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)只在鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)中確定，區(qū)級及區(qū)以上定點醫(yī)院暫不開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。門診統(tǒng)籌補償采取“按比例補償，單次報銷設(shè)限，家庭年度封頂”的方式，實行報銷“直通車”制度。

第六條程序簡明原則。門診統(tǒng)籌補償采取整數(shù)直補的原則（四舍五入到元）。參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)所有開展門診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自由就診，接診醫(yī)療機構(gòu)按照門診統(tǒng)籌補償規(guī)定直接減免門診費用。各接診單位不得拒絕。

第七條家庭封頂原則。門診統(tǒng)籌基金按照每人每年35元核算，以整戶參合人數(shù)乘以人均門診統(tǒng)籌額作為戶門診統(tǒng)籌封頂線（以后家庭補償封頂線隨基金總量變化作相應(yīng)調(diào)整）。家庭成員可共同使用。當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親從出生至當(dāng)年12月31日可直接享受門診統(tǒng)籌補償，新生兒的家庭封頂線相應(yīng)增加一個人份。

第八條費用控制原則。對鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)實行“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”，對病人實行“按比例補償、單次報銷設(shè)限，家庭年度封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

第三章補償模式

第九條總額預(yù)算，按季預(yù)付。定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌基金按上年年門診人次×次均費用×補償比例確定預(yù)算總額，區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心按季分次預(yù)撥基金，上一季度門診人次作為下一季度門診統(tǒng)籌預(yù)算基金撥付依據(jù)。門診統(tǒng)籌預(yù)算基金由定點醫(yī)療機構(gòu)定額使用，年度末結(jié)余不超過15%時，基金結(jié)余歸定點醫(yī)療機構(gòu)所有，結(jié)余超過15%時，超過部分扣歸基金。

第十條補償方案。參合農(nóng)民患病在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診實行報銷“直通車”制度。

1、全區(qū)統(tǒng)一印制新農(nóng)合門診登記本、門診補償?shù)怯洷?、新農(nóng)合門診專用雙聯(lián)處方和門診補償結(jié)算單。參合患者在區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費等費用，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標(biāo)準(zhǔn)直接補償，并由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員（村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)醫(yī)）在合療證上進行登記，同時填寫新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷?，患者簽字認可。

2、由鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)符合條件的定點村衛(wèi)生室門診費用報銷憑據(jù)進行初審、匯總和上報，并分村建立門診費用補償臺賬。鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院應(yīng)于每月10日前將本院和轄區(qū)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌的村級衛(wèi)生室《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯泤R總表》、門診費用清單或新農(nóng)合專用處方和門診費用發(fā)票等審核簽章后上報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心復(fù)審。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心每季末將審核的資料匯總，并于下季度初依據(jù)審核金額預(yù)撥下一季度門診統(tǒng)籌基金至鎮(zhèn)（辦）定點醫(yī)療機構(gòu)，鎮(zhèn)（辦）定點醫(yī)療機構(gòu)要及時將補償款撥付至定點村衛(wèi)生室。

第十一條補償標(biāo)準(zhǔn)。

1、單次門診費用補償比例：參合農(nóng)民在門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費等單次門診費用補償比例分別為：鎮(zhèn)級40%，村級45%。

2、單次門診補償設(shè)限：參合農(nóng)民每次發(fā)生的門診醫(yī)藥費、檢查費補償設(shè)限分別為：鎮(zhèn)級不超過14元，村級不超過10元。

3、門診統(tǒng)籌封頂線：按照每人每年35元核算，以整戶參合人數(shù)乘以人均門診統(tǒng)籌額作為戶門診統(tǒng)籌封頂線。

4、區(qū)外打工參合患者在務(wù)工所在地一級及以下醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費用于每年12月份，憑合療證、戶口本、打工證明、門診醫(yī)藥發(fā)票、門診處方，一次性在鎮(zhèn)（辦）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按40%的比例補償，最高補償35元，過期不予辦理，并納入門診統(tǒng)籌封頂線。

第四章補償范圍

第十二條治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、導(dǎo)尿、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、拔罐；

第十三條檢查費(僅限于鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu))：B超，心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；

第十四條材料費；

第十五條藥品費。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實行基本用藥目錄制（具體參照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)村基本用藥目錄(版)》）。不得使用目錄外藥品。門診帶藥急性病不得超過3天用量，慢性病不得超過7天用量。鎮(zhèn)級次均門診費用不超過35元，村級次均門診費用不超過22元。

第十六條不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍：

1、超出《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)村基本用藥目錄(版)》范圍的藥品費用；

2、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；

3、超過次均門診費用限額的醫(yī)療費用。

4、區(qū)外或本區(qū)內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

5、《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》中不予補償范圍的費用。

第五章組織管理

第十七條區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心要建立門診費用及補償情況定期統(tǒng)計分析制度，制定門診醫(yī)藥費用控制機制，與區(qū)財政、審計部門、聯(lián)合鎮(zhèn)（辦）合療辦定期對定點醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用和目錄外用藥情況、門診處方、補償?shù)怯洷尽⒀a償臺帳及信息系統(tǒng)門診數(shù)據(jù)等進行抽查，并公示檢查結(jié)果，接受群眾監(jiān)督。對鎮(zhèn)（辦）、村門診統(tǒng)籌管理實行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十八條要將新農(nóng)合門診補償項目及收費標(biāo)準(zhǔn)、門診基本藥物目錄及價格、補償程序、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)、每月本定點醫(yī)療機構(gòu)補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示，確保補償?shù)墓_、公平、公正。

第十九條鎮(zhèn)（辦）合療辦設(shè)專職管理員2名。專職管理員從鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心備案。

鎮(zhèn)（辦）合療辦主要職責(zé)：

1、貫徹和落實上級有關(guān)新農(nóng)合制度和方針、政策，組織宣傳、實施新農(nóng)合制度及其有關(guān)規(guī)定和措施。

2、負責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查、報批。

3、按照《區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實施辦法》的規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督和管理。

第六章補償管理

第二十條實行專用處方管理制度。門診處方使用專用處方，內(nèi)容規(guī)范，除符合衛(wèi)生管理部門處方規(guī)范要求外，必須由患者保留一聯(lián)回執(zhí)備查，另一回執(zhí)作為核查憑證。處方上必須如實填寫以下內(nèi)容：患者合療證號、門診總費用、減免費用、自付費用、患者簽名。嚴(yán)禁開“大處方”、“搭車藥”、做“套餐式”的檢查；開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品和3日用量；抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種。

第二十一條實行專用發(fā)票管理制度。鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)在收取患者門診費用時必須使用區(qū)合療辦統(tǒng)一印制的門診統(tǒng)籌專用發(fā)票，檢查費、治療費、材料費、藥品費等分類填寫，費用合計準(zhǔn)確，金額大小書寫齊全，并如實填寫患者自付金額及新農(nóng)合補償金額，在發(fā)票第二、三聯(lián)上加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費專用章（村衛(wèi)生室公章）。

第二十二條實行門診補償?shù)怯浿贫?。?zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)須建立門診補償記錄，準(zhǔn)確、規(guī)范填寫患者合療證號、診斷、門診總費用、補償費用、自付費用等內(nèi)容，每月隨門診專用處方、發(fā)票第三聯(lián)一并報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核。患者門診補償情況應(yīng)于當(dāng)日錄入計算機。

第二十三條參合農(nóng)民憑《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在本區(qū)范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，在接診參合患者時，必須堅持“先驗證，后補償”的原則，認真核實補償人員身份，做到“人、證”一致后，方可予以補償。辦理補償手續(xù)時要在合療證相應(yīng)欄目中填寫當(dāng)日門診費用總額、補償金額和門診統(tǒng)籌剩余限額等內(nèi)容，由經(jīng)辦人、患者簽字確認。各級定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十四條各定點醫(yī)療機構(gòu)在補償過程中要嚴(yán)格做到合療證、身份證或戶口簿、門診日志、門診補償?shù)怯洝⑿罗r(nóng)合專用處方（結(jié)算聯(lián)）或電腦費用清單、門診發(fā)票六相符。

第二十五條鎮(zhèn)村兩級門診定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。當(dāng)天門診治療期間，不享受第二次門診補償。

第二十六條鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院應(yīng)建立門診醫(yī)療基金專用補償臺賬，實行計算機管理，嚴(yán)格審核轄區(qū)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌村衛(wèi)生室的新農(nóng)合門診醫(yī)療費用補償情況，做到“門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷?、合療證、處方、門診補償臺賬與信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生的門診數(shù)據(jù)”五相符。

第二十七條各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費或另立收費項目、分解收費項目收費。門診醫(yī)療使用的藥品、藥械材料要嚴(yán)格遵守國家藥品、藥械管理的有關(guān)政策規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一藥品零售價格，并逐步實行藥品統(tǒng)一配送，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔(dān)，確保醫(yī)療安全。

第七章監(jiān)督管理

第二十八條建立門診補償基本信息公示制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診收費標(biāo)準(zhǔn)、減免標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價格等在醒目位置張榜公布，接受患者監(jiān)督?；颊呷鐚﹂T診治療有意見，可將回執(zhí)聯(lián)投入監(jiān)督舉報箱內(nèi)。

第二十九條建立門診統(tǒng)籌補償信息公示制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)每月要將本定點醫(yī)療機構(gòu)補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示。

第三十條建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進入、退出制度。符合條件的鎮(zhèn)（辦）醫(yī)療機構(gòu)和達到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的村衛(wèi)生室通過自愿申報、區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心考核評估、審批后確定定點資格。

1、申報門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須符合衛(wèi)生部門制定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力，逐步建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，與區(qū)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

2、申報門診定點的村衛(wèi)生室必須實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，達到《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《省村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并建立門診電腦收費管理系統(tǒng)。

3、各鎮(zhèn)（辦）合療辦要嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進入、退出條件。優(yōu)先選擇服務(wù)質(zhì)量高，群眾信任度高，管理規(guī)范，醫(yī)療文書符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的村衛(wèi)生室作為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點單位。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心按照醫(yī)療單位申請、組織專家考察驗收、向社會公示、簽訂服務(wù)協(xié)議、納入管理范圍的工作程序，確定全區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點單位。對不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作要求，績效考核指標(biāo)不合格的門診統(tǒng)籌定點單位，第一次通報批評、限期整改，第二次取消定點資格。

第三十一條嚴(yán)格監(jiān)督檢查。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心將定期組織專家技術(shù)指導(dǎo)組成員抽查各定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，檢查結(jié)果同對醫(yī)療機構(gòu)的考核相掛鉤。

第三十二條建立舉報投訴制度。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心和各門診定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立舉報箱，公布投訴電話。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第八章獎懲

第三十三條對在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作中，認真履行職責(zé)和義務(wù)，積極工作并取得突出成績的有關(guān)單位和個人，區(qū)政府給予一定的表彰和獎勵。

第三十四條工作人員有下列行為之一者，由區(qū)合療辦責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟處罰：

1、在補償工作中，因失職造成新農(nóng)合基金損失的；

2、弄虛作假、，合伙套取新農(nóng)合基金的；

3、擅自批準(zhǔn)不屬于新農(nóng)合報銷項目，造成新農(nóng)合基金損失的；

4、其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，視情節(jié)輕重，對其進行通報批評，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其門診定點醫(yī)療機構(gòu)資格，追回新農(nóng)合補償款，給予定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人和直接責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法處理：

1、將未參合人員的醫(yī)藥費列入?yún)⒑先藛T報銷的；

2、肆意分解處方，進行分次報銷，虛開處方（冒名簽字）和利用假發(fā)票等手段騙取門診統(tǒng)籌資金的；

3、故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；

4、違反新農(nóng)合管理規(guī)定，放寬補償政策標(biāo)準(zhǔn)的；

篇7

第二條本辦法所稱定點門診醫(yī)療機構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心（以下簡稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門診醫(yī)療機構(gòu)。

第三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下條件：

（一）遵守并執(zhí)行國家和省、市相關(guān)行政部門有關(guān)醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的政策、法規(guī)。

（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當(dāng)放寬），且在受理定點前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當(dāng)放寬）。

（三）持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。

（四）對社會服務(wù)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)持有《收費許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購中標(biāo)的價格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。

（五）符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點需要。

（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統(tǒng)；會計賬簿及財務(wù)報表符合國家相關(guān)規(guī)定。

（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護士。

（八）參加社會保險，本單位職工應(yīng)保盡保并按時足額繳納社會保險費。

第四條具備以上條件，愿意承擔(dān)為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。

（二）收費許可證副本及復(fù)印件。

（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。

（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；

（六）社會保險登記證復(fù)印件并附參保人員名單及個人編號。

（七）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單。

（九）計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負責(zé)計算機硬、軟件維護的人員名單。

（十）本機構(gòu)所處地理位置的方位圖。

第五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。

（一）不符合定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。

（二）不符合申請定點資格必備條件的。

（三）未按要求時間和內(nèi)容申報相關(guān)資料的。

第六條市勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機構(gòu)的定點申請。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第七條醫(yī)療保險管理部門負責(zé)定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，制定的社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約責(zé)任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點單位應(yīng)及時與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務(wù)。

第八條市經(jīng)辦機構(gòu)與定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點資格的門診醫(yī)療機構(gòu)必須按要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計算機管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫(yī)療機構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對照工作。

第九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準(zhǔn)確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應(yīng)當(dāng)立即切斷該定點單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴(yán)重的應(yīng)及時報警，由公安部門進行處理。

第十條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，加強醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

第十一條定點門診醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時，應(yīng)認真核驗就診人員的醫(yī)療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。

第十二條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費票據(jù)，嚴(yán)格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點零售藥店購藥。

市醫(yī)保中心責(zé)成定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。

第十三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目實施意見》、《*市社會醫(yī)療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付手冊》等醫(yī)療保險政策規(guī)定，尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務(wù)項目時，應(yīng)事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進行醫(yī)療和藥品消費的促銷活動或收取商業(yè)賄賂。

第十六條市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作人員實行醫(yī)保誠信的備案制度，對醫(yī)保服務(wù)誠信工作實行跟蹤監(jiān)控。對有嚴(yán)重違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫(yī)療機構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報市勞動保障部門及衛(wèi)生等管理部門。

第十七條市醫(yī)保中心負責(zé)對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合，對不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。

第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫(yī)療機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時，應(yīng)在其行政主管部門審核同意并批復(fù)后，于10個工作日內(nèi)報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點單位資格證書，并暫停其定點服務(wù)資格。

第十九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負擔(dān)的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第二十條實行定點單位誠信備案制度。

（一）定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將其法定代表人、出資人、管理負責(zé)人、醫(yī)護人員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報市勞動保障行政部門備案。

（三）市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點門診醫(yī)療機構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護理人員參與經(jīng)營管理的醫(yī)療機構(gòu)，不列為新定點單位。

第二十一條市醫(yī)保中心要加強對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對醫(yī)療服務(wù)情況進行定期費用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門診定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供與費用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財務(wù)帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實予以處理。

篇8

一、指導(dǎo)思想

以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，通過實行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償，減輕參合農(nóng)民門診看病負擔(dān)，使參合農(nóng)民得到更多的實惠，推進我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

1、試點先行，全面推進。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作從年7月下旬起在橫渠鎮(zhèn)、齊鎮(zhèn)、馬家鎮(zhèn)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行試點，根據(jù)試點情況，逐步在全縣全面推行。

2、基金獨立，專帳運行。設(shè)立門診統(tǒng)籌補償基金，占總基金的15%，與大病統(tǒng)籌基金分賬運行管理。

3、嚴(yán)格準(zhǔn)入，動態(tài)管理?？h內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行規(guī)范管理，嚴(yán)格準(zhǔn)入，對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格審批，成熟一個，準(zhǔn)入一個，并實行動態(tài)管理。

4、程序簡明，方便易行。參合農(nóng)民在縣內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，憑門診收費票據(jù)及相關(guān)證明由該機構(gòu)直接用門診統(tǒng)籌補償基金沖抵患者的門診交費，實行直通車報銷制度。

三、運行模式

1、按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參合農(nóng)民人數(shù)人均補償金額，結(jié)合門診費用調(diào)查數(shù)據(jù)，由縣合療辦核定門診統(tǒng)籌預(yù)算總額，實行定點機構(gòu)包干使用，超支不補。

2、縣合療辦確定各定點機構(gòu)門診統(tǒng)籌預(yù)算總額后，按季度預(yù)算撥付門診統(tǒng)籌基金，前季度的考核結(jié)果，作為下季度撥款依據(jù)。當(dāng)年實際門診量作為下年度門診基數(shù)的依據(jù)。

3、所有定點醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌補償比例統(tǒng)一為門診總費用的30%，取整結(jié)算，當(dāng)場減免。年門診統(tǒng)籌按照每人每年15元確定，以整戶參合人數(shù)乘15元作為戶門診統(tǒng)籌封頂線。年出生的新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合門診補償。以后單人標(biāo)準(zhǔn)和整戶封頂線隨基金量變化可相應(yīng)調(diào)整。

四、門診統(tǒng)籌補償范圍

1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；

2、醫(yī)技檢查費（僅限于鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)）：B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；

3、材料費（一次性輸液器、注射器）；

4、藥品費（執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》標(biāo)準(zhǔn)）。實施門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須按照全省新農(nóng)合基本用藥目錄（版）規(guī)定范圍使用藥物，不得使用超目錄藥品和自費藥品。村級單次門診總費用不超過15元，鄉(xiāng)級不超過30元，門診帶藥不少于3天的量。

5、門診統(tǒng)籌不予補償范圍：①、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》之外的藥品費用；②、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；③、超過次均門診費用限額的醫(yī)療費用。

五、門診統(tǒng)籌補償程序

1、實行門診登記制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補償?shù)怯泝?，記錄?guī)范、清晰，反映內(nèi)容增加患者合療證號、門診總費用、減免費用、患者負擔(dān)費用。

2、實行合療證消費填寫制度：門診費用報銷后及時填寫合療證，包括費用總額、補償金額和門診統(tǒng)籌結(jié)余額，由定點機構(gòu)合療管理人員和患者簽名。

3、實行門診統(tǒng)籌報銷憑證填寫制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌報銷憑證（一式三份，一份合療科下賬，一份患者存查投訴，一份粘貼處方上），由機構(gòu)合療管理人員填寫，患者持報銷憑證在醫(yī)療機構(gòu)直接減免部分門診費用。

4、實行門診統(tǒng)籌處方單獨裝訂制度：定點機構(gòu)藥房要將參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌處方，當(dāng)日單獨裝訂，以備存查考核。

5、建立門診統(tǒng)籌基金臺帳制度。各定點機構(gòu)必須建立門診統(tǒng)籌補償基金專帳，對參合農(nóng)民報銷的門診統(tǒng)籌費用當(dāng)日下帳，并填寫好“新農(nóng)合門診補償?shù)怯泤R總表”，月底上報縣合療辦。

六、門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理

1、門診統(tǒng)籌常規(guī)監(jiān)督管理制度：將門診統(tǒng)籌補償工作納入監(jiān)管范圍，結(jié)合門診統(tǒng)籌考核辦法及眉合管辦發(fā)[]11號文件精神，堅持每月監(jiān)管，季度考核，半年小結(jié)，年終總評，劃等得分，獎罰分明。

2、門診統(tǒng)籌基本信息公示制度：門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)將門診收費標(biāo)準(zhǔn)、減免標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價格等在醒目位置張榜公示，接受監(jiān)督。患者如對門診治療有意見，可電話投訴，也可信函投訴。

3、門診統(tǒng)籌減免信息公示制度：縣合療辦和各定點醫(yī)療機構(gòu)每月將門診統(tǒng)籌補償減免情況在鄉(xiāng)、村兩級實行公示，村級在村務(wù)公開欄公示。

4、門診統(tǒng)籌監(jiān)督檢查抽查制度：縣、鄉(xiāng)合療經(jīng)辦機構(gòu)每季度定期監(jiān)管，不定期抽查鄉(xiāng)、村實施門診統(tǒng)籌運行情況，對門診統(tǒng)籌基金使用情況、定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療及用藥情況進行抽查，防止分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等套取門診統(tǒng)籌基金等不良行為，將檢查結(jié)果和績效考核掛鉤。

5、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、退出制度：嚴(yán)格門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、退出條件?？h合療辦按照醫(yī)療機構(gòu)申請、考核驗收、社會公示、簽訂協(xié)議等工作程序確定本縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)。對不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作要求，考核不合格的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，給予通報批評、限期整改或取消定點資格。

七、門診統(tǒng)籌考核獎懲

1、診療符合規(guī)范，藥品費用不超標(biāo)，公示制度嚴(yán)格執(zhí)行。復(fù)診率不超過20%。村轉(zhuǎn)鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診率不超過20%。

2、對次均門診費用和目錄外用藥比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)或克扣農(nóng)民補償金的定點醫(yī)療機構(gòu)，對執(zhí)行政策不規(guī)范的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)除核減補償額外，問題嚴(yán)重者取消其定點資格。

3、按照門診統(tǒng)籌專項監(jiān)管考核結(jié)果，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)獎勵或處罰。

4、合作醫(yī)療經(jīng)辦人員在補償工作中，因失職造成合療基金損失；弄虛作假、，合伙套取合作醫(yī)療基金；在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責(zé)，造成合療基金損失；擅自批準(zhǔn)不屬合療報銷項目，造成合療基金損失以及其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，責(zé)令其整改，對直接責(zé)任人給予行政處分和經(jīng)濟處罰，必要時予以解聘。

5、對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員將未參合人員的醫(yī)療費用列入?yún)⒑先藛T報銷的；肆意分解大處方，進行分次報銷的；故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取合療基金的；違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標(biāo)準(zhǔn)的；“參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼?、“新農(nóng)合門診補償?shù)怯泤R總冊”和“處方”等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、經(jīng)濟處罰、取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

篇9

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合 基金監(jiān)管 新機制

1.新農(nóng)合基金管理的現(xiàn)狀分析

2003年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進一步確立了農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的原則。2003年每年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)只有30元，中央財政、地方財政和參合農(nóng)民個人各負擔(dān)10元，到2013年每年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于340元，中央財政、地方財政補助不低于280元和參合農(nóng)民個人負擔(dān)不低于60元。隨著籌資水平、報銷比例、受益面的不斷提高，參合農(nóng)民的參合率也由當(dāng)初的40%左右提高到了現(xiàn)在的近100%，實現(xiàn)了新農(nóng)合的全覆蓋。新農(nóng)合基金使用堅持按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)設(shè)計新農(nóng)合基金補償方案，年度資金使用率應(yīng)控制在當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總額的90%以上?；鸾Y(jié)余可轉(zhuǎn)入下一年度統(tǒng)籌使用，透支部分由歷年結(jié)余彌補。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在10%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。通過對新農(nóng)合基金實施有效的財務(wù)管理，一方面可以保證新農(nóng)合基金的充足，另一方面可以保障新農(nóng)合基金使用的高效，在保證農(nóng)民合理醫(yī)療支出的同時，既防止基金超支又避免過多積累。

2.新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險

2.1新農(nóng)合基金流失，許多農(nóng)民很擔(dān)心自己的繳費供他人使用，所以想辦法“套”出新農(nóng)合基金，采取向無法參合農(nóng)民出租或出借新農(nóng)合醫(yī)療卡（證）、幫他人購藥，甚至串通醫(yī)生將門診就醫(yī)偽造成住院治療，或?qū)⒆再M檢查項目、藥品偽造成可報銷項目、藥品等行為，影響了新農(nóng)合基金的正常支付，增加了基金支付的可能。

2.2定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用費用控制不力，使參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用存在不合理增長現(xiàn)象，影響了新農(nóng)合制度的實際效果。有些醫(yī)療機構(gòu)為了追求利益，違規(guī)操作以獲取新農(nóng)合基金，或是采取開大處方、小病大治、延長住院時間等方法，誘導(dǎo)農(nóng)民醫(yī)療消費，基金在使用過程中被不合理的占用，將導(dǎo)致基金的流失，低效使用，從而帶來基金的不安全。

2.3新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在審核報銷環(huán)節(jié)中，由于工作不認真致使審核不嚴(yán)，或工作人員為了自身或他人不當(dāng)利益，甚至造假。

3.建立健全資金運行管理監(jiān)督的制約機制

3.1嚴(yán)把基礎(chǔ)管理關(guān)，確?；鸾】颠\行。

（1）建立健全管理制度。制定一系列相關(guān)規(guī)章制度并加以落實，如《資金預(yù)決算制度》、《財務(wù)管理制度》、《定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制制度》、《新農(nóng)合定期不定期檢查制度》、《住院參合患者身份審核制度》、《定點醫(yī)療機構(gòu)管理和監(jiān)督制度》、《出院帶藥制度》、《五查五核實制度》、《新農(nóng)合獎懲制度》等多項規(guī)章制度。

（2）層層簽訂責(zé)任狀。與縣、鎮(zhèn)、村各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)層層簽訂了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理責(zé)任狀》，嚴(yán)禁擠占、挪用、浪費或騙取合作醫(yī)療基金，對違反規(guī)定者，依法依紀(jì)嚴(yán)肅處理。

3.2嚴(yán)把報銷服務(wù)關(guān)，確?；鸢踩褂谩?/p>

（1）加強新農(nóng)合的信息化建設(shè)。實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務(wù)軟件與新農(nóng)合醫(yī)藥費用報銷操作系統(tǒng)軟件及定點醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，將信息化技術(shù)應(yīng)用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷、審核、反饋、核算、分析、監(jiān)督等進行綜合管理。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄和診療目錄，做到合理檢查，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。實施醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認制度，避免重復(fù)檢查，特殊情況必須使用目錄外藥品和診療項目時，要征求患者或其家屬的意見并在知情同意書上簽字。

（3）在報銷審核上下功夫。為杜絕冒名頂替、弄虛作假等不良現(xiàn)象的發(fā)生，報銷系統(tǒng)上錄入?yún)⒑匣颊呱矸葑C信息及照片，將定點醫(yī)療機構(gòu)的所有護士長和經(jīng)治醫(yī)師發(fā)展成為“新農(nóng)合監(jiān)管員”。參合農(nóng)民因病在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，入院三天內(nèi)由所在病房護士長負責(zé)通知患者或家屬持合作醫(yī)療卡、戶口簿、身份證，到醫(yī)院新農(nóng)合身份審核窗口打印《住院參合患者身份審核證明》，進行身份審核。再由新農(nóng)合辦公室信息管理員到床頭審核確認，患者的身份證、戶口簿是否相符，患者本年度是否參合，同時護士長、接診大夫雙簽字，將審核情況以書面形式通知新農(nóng)合報銷處，作為新農(nóng)合報銷的第一資料。

3.3嚴(yán)把復(fù)核監(jiān)督關(guān)，確保基金合理支出

（1）嚴(yán)格復(fù)核，市新農(nóng)合辦公室每月對各鎮(zhèn)、街道的報銷憑證進行網(wǎng)上和實地審核，并于每月3日召集各醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合辦公室負責(zé)人召開例會，通報審核結(jié)果，將審核結(jié)果以反饋單的形式反饋到責(zé)任單位的主要負責(zé)人，并及時檢查單位的整改情況。為堵塞報銷中的漏洞，對單筆報銷金額超過5000元，實行大額報銷“雙層稽核制度”，即經(jīng)所在報銷點的工作人員審核后再由市新農(nóng)合辦公室2人以上進行審核，以確保報銷額的準(zhǔn)確合理。

（2）制定新農(nóng)合“五查五核實”制度，即查病人，核實有無冒名頂替住院；查病情，核實有無更換診斷；查處方，核實用藥、檢查是否規(guī)范；查病歷，核實醫(yī)囑與收費項目是否相符；查清單，核實費用是否合理，清單是否明細。要求各定點醫(yī)療機構(gòu)成立“五查五核實”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每周一上報市新農(nóng)合辦公室上周核查情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

（3）不定期檢查督導(dǎo)。市合作醫(yī)療辦公室組織工作人員走訪慰問參合住院病人，對定點醫(yī)院進行定期、不定期檢查的方式，巡查醫(yī)療機構(gòu)的科室、病房，核查病歷、處方等資料，同時，檢查有無冒名住院、“掛床”住院問題。鼓勵參合人員參與監(jiān)督，在定點醫(yī)院設(shè)置舉報箱，公布投訴電話，投訴反映的問題立即進行調(diào)查核實，從速處理。

（4）加強基金監(jiān)督審計，市級成立由市委、市人大、市政府、市政協(xié)，監(jiān)察、財政、審計、農(nóng)業(yè)、經(jīng)管、衛(wèi)生等部門，以及人大代表、政協(xié)委員、農(nóng)民代表參加的全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責(zé)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的全面監(jiān)督。各鎮(zhèn)（街道）也要成立相應(yīng)監(jiān)督機構(gòu)，履行監(jiān)督職責(zé)。市審計局、市財政局、市農(nóng)業(yè)局、市經(jīng)管局、市衛(wèi)生局組成聯(lián)合審計組，每年一次對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集、管理、使用情況全面審計，并進行通報。

3.4加強新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)費用控制，全面推行支付方式改革

（1）實行總額預(yù)付制。為防范基金收支增長不同步，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度的控費作用，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付制，總額預(yù)付制是對定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制的基礎(chǔ)措施，按照超支不補、結(jié)余留用（成）的原則，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)能力、服務(wù)人口、地理條件、上年度費用總額、經(jīng)濟發(fā)展水平及物價增長、基本藥物制度實施、一般診療費收取等影響因素，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)付總額，超出部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)支付，結(jié)余部分可按一定比例留歸醫(yī)療機構(gòu)或結(jié)轉(zhuǎn)下年度。

（2）根據(jù)不同情況采取按病種、按床日、按診次和按人頭（病例）付費等綜合措施。對于白內(nèi)障、子宮肌瘤、單純性闌尾炎等費用相對固定的疾病，執(zhí)行按病種付費.主要對于精神病、理療康復(fù)等每床日費用差別不大的病種，實行按床日付費；對鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)收取的一般診療費和試點的縣級公立醫(yī)院收取的門診診查費實行按診次付費，按服務(wù)人口、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力以及歷年門診診次和收費等情況確定各醫(yī)療機構(gòu)年度付費總額。

3.5提高新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率和管理能力

篇10

關(guān)鍵詞：新農(nóng)村；合作醫(yī)療；對策。

一、引言新農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。凡不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且具有該鎮(zhèn)常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，不論性別、年齡、職業(yè)都可以戶為單位自愿參加新農(nóng)合，農(nóng)業(yè)戶口的認定以戶口簿為準(zhǔn)。自2003年實施新農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，至2012年河南省先后6次調(diào)整和完善新農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案，補償封頂線由2011年的10萬元提高到15萬元，有效緩解了農(nóng)民群眾的看病就醫(yī)困難，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實現(xiàn)。但是新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中也產(chǎn)生了很多問題，應(yīng)該引起注意并解決。

二、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中存在的問題。

新農(nóng)村合作醫(yī)療制度自實施以來，雖然取得很大成績，使千萬農(nóng)民的看病難問題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問題，尤其是在補償方面，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）農(nóng)民實際補償偏低或不予補償。

雖然河南省對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的投入很大，無論是在資金還是在人力物力等方面都給予強有力的支持，但卻遠遠不夠，農(nóng)民實際享受的補償比例仍達不到預(yù)期。一般而言，農(nóng)民看病花了上千元，真正拿到手中的補償卻太少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費用還是偏重。雖然有合理的報銷單，但由于賠付機構(gòu)的原因，出現(xiàn)賠償金支付不及時、少賠甚至不予賠償?shù)痊F(xiàn)象。河南省農(nóng)村人口眾多，信息閉塞，許多農(nóng)民法律意識缺失，因此很多農(nóng)民實際賠償金少于應(yīng)有水平時，尤其是由于青年和中年人外出務(wù)工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規(guī)現(xiàn)象普遍。

由于缺乏嚴(yán)格的監(jiān)管機制，河南省新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一些偏遠的鄉(xiāng)、縣級醫(yī)療單位等推行過程 出現(xiàn)不規(guī)范操作的現(xiàn)象，主要有以下幾方面。

1.部分定點醫(yī)院或醫(yī)生在對病人診治時，普遍存在開大藥方，過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院較為普遍。

2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補償。

3.個別政府l丁作人員為了個人利益，利用手中職權(quán)以權(quán)謀私，甚至無視農(nóng)民遞交的合理的報銷單，私通非定點醫(yī)療機構(gòu)榨取錢財，或是收受定點醫(yī)療機構(gòu)的賄賂，在監(jiān)管中不聞不問，無視農(nóng)民利益。

（三）醫(yī)療賠付過程和手續(xù)繁瑣。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和新農(nóng)村合作醫(yī)療的補償程序都很繁瑣，這就為農(nóng)民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠的農(nóng)村地區(qū)，有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來往車費和其他花銷給農(nóng)民帶來很大負擔(dān)。在一些醫(yī)院就醫(yī)可以報銷的部分，甚至需要到距鄉(xiāng)政府幾里地的地方進行賠付。如果是外地就醫(yī)的，則更為麻煩，而在治療過程中轉(zhuǎn)院的，不但轉(zhuǎn)院需經(jīng)層層環(huán)節(jié)，進行賠付時更需要專門的證明和手續(xù)，非常不便。

三、對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的策略性建議。

基于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施中存在的種種問題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民三方面采取一系列措施，有針對性地進行解決，以確保新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展，保障農(nóng)民利益。

（一）政府方面。

1.制定使用與河南省實際情形相符合的地方性法規(guī)，從法律的高度上確立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地位，以確保該項制度的順利實施。同時，及時深入了解和分析各地區(qū)農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，根據(jù)各地實際，不斷補充和完善政策制度。[21必要時可采取一些措施，保護特殊人群，如制定專門政策，保障留守兒童和老人權(quán)益。 '

2.合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用補償方案。各地要在分析、總結(jié)合作醫(yī)療制度和基金運行情況的基礎(chǔ)上，認真測算，著力解決醫(yī)療制度補償線過高、封頂線較低的問題，科學(xué)制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用補償方案，力爭在不影響制度發(fā)展的情況下盡量維護農(nóng)民權(quán)益。同時，補償方案要統(tǒng)籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大。

3.完善監(jiān)督管理制度，實行定期監(jiān)察和不定期抽查相結(jié)合的檢查制度，對不符合要求的醫(yī)療機構(gòu)和個人進行內(nèi)部批評甚至公開批評，嚴(yán)厲處置醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范服務(wù)。同時，針對監(jiān)管難度大，農(nóng)民人口多的現(xiàn)狀，可以建立特定的舉報渠道，專門接受農(nóng)民的舉報和處理農(nóng)民權(quán)益受損問題。必要時，可以實行一定的獎勵措施，鼓勵農(nóng)民站出來說話。真正把管理制度落到實處，嚴(yán)厲處置違法違規(guī)操作，維護群眾利益。

4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農(nóng)閑時流動下鄉(xiāng)宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過豫劇下鄉(xiāng)或地方戲表演，趁機宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉(xiāng)下舉辦一些文‘ 化娛樂節(jié)目，以知識競賽的方式鼓勵農(nóng)民學(xué)習(xí)。另外，河南省雖然信息不暢，但手機的普及率較高，政府可以通過發(fā)送公益信息，進行新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳。這些措施可以使農(nóng)民真正意識到合作醫(yī)療的好處，提高農(nóng)民參與的積極性。同時，還可以使人們對醫(yī)療制度有一個透徹地認識，還能有效防止在賠償過程中侵害農(nóng)民利益現(xiàn)象的發(fā)生，使這項制度更好地造福人民。

（二）醫(yī)療機構(gòu)方面。

1.加強信息化建設(shè)。各級新農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)要建 信息管理系統(tǒng)，并與本省縣市級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接；[31統(tǒng)一參合就診卡，實現(xiàn)全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。

2.完善轉(zhuǎn)診辦法。方便農(nóng)民就醫(yī)。建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度信息管理系統(tǒng)后，南于省內(nèi)信息相連，整個參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和結(jié)算手續(xù)，對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)的參合人員盡量實行電子轉(zhuǎn)診，參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息到轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)，[41并根據(jù)這些信息進行賠付，簡化程序。

3.加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，完善醫(yī)院的服務(wù)。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的醫(yī)療機構(gòu)要注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，以提高醫(yī)療機構(gòu)的整體水平，完善醫(yī)務(wù)人員的獎懲制度，杜絕各種侵害農(nóng)民利益的事件發(fā)生，維護農(nóng)民利益。

（三）農(nóng)民方面。

在參與新農(nóng)村合作醫(yī)療的同時，廣大農(nóng)民應(yīng)提高認識水平，多多學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)制度。特別是留守兒童和老人，更應(yīng)明確自己的權(quán)利與義務(wù)，運用合法手段，維護自己的利益。農(nóng)民在享受利益之外，應(yīng)積極參與并監(jiān)督政府和醫(yī)療機構(gòu)行使權(quán)利，多提合理實用的建議，使合作醫(yī)療制度更好更長久地為農(nóng)民服務(wù)。

參考文獻：

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