導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關(guān)于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，t療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、分級負責、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實際情況，通過改革，逐步實現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設(shè)計，制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅實基礎(chǔ)。

近年來，伴隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎(chǔ)上，實現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標，促進衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調(diào)整[7]?；踞t(yī)療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度實踐中，為滿足對基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進，可結(jié)合改革方針，并通過對醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來實現(xiàn)對城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實施多個可執(zhí)行模式。對于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進對制度在改革方向上的統(tǒng)籌計劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險制度調(diào)整，以此實施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對綜合體系的全面建設(shè)。對于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過合理的繳費制度調(diào)整，完善對轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機構(gòu)上，通過順利的管理體制整改，從而實現(xiàn)對醫(yī)保管理資源在保障基金安全運營的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現(xiàn)有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)不同保障水平上保險額度調(diào)劑，以此完善對發(fā)達地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過對市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機構(gòu)間的互動來實現(xiàn)對整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據(jù)。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個人籌資信息進行適當?shù)尼t(yī)療保險再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國國內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過統(tǒng)一資源整合，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有機整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結(jié)報系統(tǒng)進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級待遇標準，針對城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進行適當調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實現(xiàn)對制度歸并體系上的表達，促進對醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調(diào)整不同等級醫(yī)療機構(gòu)保障待遇可報銷比例，合理引導(dǎo)分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實現(xiàn)對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標準以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對發(fā)達地區(qū)在代表性執(zhí)行機構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對整體探究經(jīng)驗和經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實際的操作執(zhí)行情況來看，對于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對其模式的影響，尤其是對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應(yīng)繳費保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來看，最大額度上調(diào)20萬，而門診報銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運行可以實現(xiàn)良性互動，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開展內(nèi)部管理時，更加注重于對高技術(shù)、多服務(wù)的激勵，對于控制醫(yī)保經(jīng)費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對醫(yī)院內(nèi)部績效管理制度改革不會產(chǎn)生深刻影響，難以達到通過影響醫(yī)院內(nèi)部管理實現(xiàn)控制衛(wèi)生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，在進行現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度改革中，需要依據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療需求來進行合理的制度調(diào)整，作為對居民醫(yī)?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標準在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級診療，整體提高健康水平。

[參考文獻]

[1] 黃衛(wèi)星. 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中的必要性[J]. 現(xiàn)代商業(yè)，2013，（8）：71-72.

[2] 馬旭東. 甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)探討[J]. 甘肅金融，2015，2（2）：64-66.

[3] 四川省人力資源和社會保障廳. 關(guān)于四川城鄉(xiāng)居民大病保險政策的問答[J]. 四川黨的建設(shè)（農(nóng)村版），2014，（6）：27.

[4] 汪心海. 山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀研究[D].山東大學(xué)，2015.

[5] 銅陵市編辦. 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資源[J]. 中國機構(gòu)改革與管理，2013，（6）：45.

[6] 張宗久，周軍，梁銘會，等. 推進我國大病保障制度建設(shè)工作的思考與設(shè)想[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（1）：2-6.

[7] 王曉玲. 構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的機制創(chuàng)新――基于湛江實踐的比較分析[J]. 農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題，2014，35（2）：95-101.

[8] 王利娟. 我國城鄉(xiāng)居民消費結(jié)構(gòu)比較分析[J]. 對外經(jīng)貿(mào)，2015，（7）：117-118，128.

[9] 邢偉. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合的實踐探索及改革建議[J]. 中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2013，（10）：41-43.

[10] 王薇. 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的研究[J]. 中外企業(yè)家，2015，（23）：201.

[11] 周新發(fā)，白薇，石安其琛，等. 從湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的成效看完善對策[J]. 保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報，2014，28（4）：49-50.

[12] 廣西壯族自治區(qū)發(fā)展改革委. 廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（節(jié)選）[J]. 人事天地，2015，2（6）：43-45.

[13] 張英. 常熟市開展大病補充醫(yī)療保險的情況報告[J]. 新經(jīng)濟，2014，1（11）：51.

[14] 李玉華. 城鄉(xiāng)居民大病保險制度運作中的政府職責――基于政府購買公共服務(wù)的視角[J]. 南方金融，2016， 2（4）：81-86.

[15] 顓慧玲，丁潤萍，李小偉，等. 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的政策構(gòu)想――以山西為例[J]. 經(jīng)濟問題，2014，3（6）：126-129.

篇2

筆者認為，當前由人力資源和社會保障部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，一方面報銷比例低、老百姓自付比例大、看不起病的問題突出；另一方面，在物價不斷上漲的情況下，醫(yī)?；鸫罅砍恋?，缺乏安全有效的保值增值手段，實際上這是在大量縮水，也可理解為把窮時的錢節(jié)約下來供富時使用，這顯然是不妥的。

上有壓力，下有“對策”——醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保支付制度的博弈

當然，要分析出現(xiàn)醫(yī)?；鸫罅砍恋淼脑?，首先要弄明白沉淀的醫(yī)保基金的來源。據(jù)調(diào)查，醫(yī)?；鸾Y(jié)余7 644億元，源自2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，并指出，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4947億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存760億元），個人賬戶積累2697億元，兩項合計為7644億元。

不可否認，造成這一狀況的一個主要的原因就是政策。當前我國醫(yī)?；I資政策是以職工上年12月份工資基數(shù)為準，計算12個月作為年總工資，單位繳納全體職工年總工資的6%，個人繳納本人年總工資的2%，在醫(yī)保資金中按一定比例劃歸個人賬戶，其余部分作為統(tǒng)籌基金。個人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)可繼承，如果個人沒有得病，這部分就不需要動用，這就形成了巨大的個人賬戶積累。統(tǒng)籌基金主要用于患者住院費用支付，但醫(yī)保患者住院費用結(jié)算實行的是醫(yī)療服務(wù)費用項目管理，藥品按照甲類、乙類和自付三類實行目錄管理。

對醫(yī)療機構(gòu)支付的辦法過去是平均費用定額管理，超過的部分由醫(yī)療機構(gòu)自付，所以醫(yī)療機構(gòu)只有千方百計地多使用自費和乙類藥品。這一方面基于個人利益；另一方面為降低醫(yī)保支付限額。但無形中加大了患者的負擔，因此出現(xiàn)報銷比例明顯低于新農(nóng)合的現(xiàn)象。之后政府為了控制費用，又積極推行總額預(yù)付制度，不斷給醫(yī)療機構(gòu)加壓，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)超過預(yù)付額之后就開始推諉患者或強迫患者自費。

第二個原因是社保部門本身不懂醫(yī)療業(yè)務(wù)。毫不隱晦地說，當下中國醫(yī)療領(lǐng)域存在不少問題，醫(yī)療服務(wù)價格畸低，醫(yī)療服務(wù)過程中不合理檢查、不合理治療、不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，推諉患者讓管理者很無奈，即使懂得醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)人士推行也很困難，何況外行呢？

管好錢袋子，不浪費，不過剩

篇3

關(guān)鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經(jīng)濟學(xué)分析

社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員在趨利動機驅(qū)使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務(wù)狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隱瞞真實情況、騙領(lǐng)保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領(lǐng)養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料,或者不設(shè)賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經(jīng)濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導(dǎo)患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費時重復(fù)收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構(gòu)申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經(jīng)辦機構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動機驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質(zhì)量,促進了各項規(guī)章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當?shù)毓C機關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費過程是否存在重復(fù)收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項工作以及醫(yī)保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務(wù)部門進行對賬,核查醫(yī)保基金是否按時足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責權(quán)限內(nèi)進行審核、報銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

篇4

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》，特制定本實施細則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理當中，加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認真組織實施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負總責，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。

第十條州醫(yī)療保險管理局的職責；

（一）在州人力資源和社會保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；

（三）負責檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用；

（五）及時協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；

（六）負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。

第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責；

（一）組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；

（二）負責醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結(jié)算等工作；

（三）負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結(jié)匯報工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責：

（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負責注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；

（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)保基金專戶；

（三）收集、分析、整理和上報相關(guān)信息，總結(jié)、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第十三條相關(guān)部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財政部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預(yù)算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?，定期審計監(jiān)督；發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負責農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

第三章參保對象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結(jié)合的籌資機制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標準繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標準代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助；

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標準按國家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù)，并詳細注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責任、義務(wù)和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。

事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。

（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當年個人繳費標準的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。

第六章醫(yī)療費用補助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助，也就是一年內(nèi)累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費用實行按比例補助。

（一）起付線：三級醫(yī)療機構(gòu)450元，二級醫(yī)療機構(gòu)350元，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)250元。

（二）報付線：三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例65%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。

（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。

（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設(shè)起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年最高補助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設(shè)起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)等級對待。門診費用按相關(guān)規(guī)定報銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：

（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內(nèi)的各種診療檢查費。

（二）藥品費：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費。

（三）住院費：包括床位費、手術(shù)費、治療費等。

（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：

（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。

（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。

（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費用。

（八）計劃生育服務(wù)項目費用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店初審并墊付應(yīng)補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店制度，進行動態(tài)管理。根據(jù)當?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店中選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點醫(yī)療機構(gòu)因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。

第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內(nèi)部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金等現(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領(lǐng)醫(yī)?；?，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰，觸犯法律的移交司法機關(guān)，追究法律責任。

第五十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責任。

（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補助。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)院管理；組織管理

中圖分類號：R193 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有序進行的主要目的是為了有效的控制醫(yī)療所需費用與統(tǒng)籌基金的收支發(fā)展與平衡，保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)行為，使病患的基本醫(yī)療得到有效的保障，為社會的公共管理及整體服務(wù)水平得到提升。醫(yī)療保險制度的實施是對舊醫(yī)療體系的完善，從醫(yī)院、病患、社會等幾個方面出發(fā)，保障各方利益，維護社會穩(wěn)定。

一、醫(yī)療保險體制組織的建立及各環(huán)節(jié)的管理

在各個醫(yī)院對醫(yī)保的管理中，主要是完善其組織。醫(yī)院要在根據(jù)自身發(fā)展情況的基礎(chǔ)上，成立專門醫(yī)保管理辦公室，主要負責本醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保工作正常有序的進行。醫(yī)院要設(shè)立專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，加強對各科室醫(yī)保工作的管理，制定相應(yīng)的管理規(guī)定，要求全醫(yī)院的各個醫(yī)護工作人員嚴格按照醫(yī)院的組織管理制度來進行。

醫(yī)院中的各個工作是相互聯(lián)系的，醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與行政管理工作中的各個管理環(huán)節(jié)是相互貫通的，醫(yī)保工作是現(xiàn)階段醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院的醫(yī)護人員要對醫(yī)保管理工作起到足夠的重視，從規(guī)范制度體系方面入手，加強各個環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)院的醫(yī)保科要嚴格遵循院級領(lǐng)導(dǎo)及上級醫(yī)保管理工作中的各項規(guī)定，保證醫(yī)療保險各項制度的有序進行，與醫(yī)保工作密切相關(guān)的各個部門也要積極的予以配合，數(shù)據(jù)庫的維護以及醫(yī)患信息的及時更新都要做到準確無誤，避免多收費或者是少收費的現(xiàn)象發(fā)生，對于醫(yī)院自費等項目的使用需要進行嚴密的控制掌握，財務(wù)科要與醫(yī)?？茀f(xié)調(diào)配合，保證參保人員的身份確認及費用繳納準確無誤。

二、資源的合理整合與信息平臺的建立

醫(yī)療保險的支付是以病案中實際的醫(yī)療費用作為依據(jù)的，者其中主要包括患者住院的診斷及手術(shù)操作名稱、住院天數(shù)及其他所需的數(shù)據(jù)信息?；颊咴卺t(yī)院的診療信息都會存在檔案中，病案主要記錄病患在醫(yī)院治療期間的相關(guān)信息、檔案，這些信息的完整性與真實性是醫(yī)療保險報銷時的主要依據(jù)。病案的作用主要體現(xiàn)其在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用，醫(yī)保機構(gòu)對病患資源進行有效的整合是資源的有效管理，醫(yī)療機構(gòu)作為付費方主要承擔著監(jiān)督醫(yī)療費用合理使用的責任，以此來防止不合理、不公正的資源浪費現(xiàn)象出現(xiàn)。當參保單位和參保人對醫(yī)院的醫(yī)療收費或者是醫(yī)療質(zhì)量存在異議時，醫(yī)療保險機構(gòu)要在對參保人員資料重新進行審核及審查住院情況的基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)病患與醫(yī)療保障機構(gòu)的關(guān)系，保障病患的利益及促進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。

作為醫(yī)保的主要載體，病案與醫(yī)保的關(guān)系是緊密相連、不可分割的，病案的管理人員要時刻遵循醫(yī)療保障制度的相關(guān)規(guī)定，嚴格做好檔案管理工作，要在適應(yīng)保險改革的基礎(chǔ)上，合理的利益病患檔案的相關(guān)信息，使病案在醫(yī)保中的價值得以體現(xiàn)，促進醫(yī)院工作運行效率及管理體制、管理水平的提高。醫(yī)院信息平臺的建立為醫(yī)保管理工作提供了便利的條件并未醫(yī)院進行科學(xué)化、規(guī)范化的管理提供了有效的信息保障，準確的信息為醫(yī)院會診及突發(fā)性傳染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形勢下做好醫(yī)保工作的方法

1.新形勢下的新觀念、新工作方法

復(fù)雜性、多樣化的醫(yī)保政策在諸多的醫(yī)院中均有體現(xiàn)，這對醫(yī)保工作的有序進行提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，如何更好的適應(yīng)新形勢下醫(yī)院工作的進行，這就需要醫(yī)保工作人員要及時更新服務(wù)理念及管理模式理念，新的理念能為臨床的醫(yī)療的服務(wù)提供準確的、可靠的信息保障。加強醫(yī)院醫(yī)保工作的有序進行的另一個重要途徑就是要做好對醫(yī)院中醫(yī)保管理人員做好相應(yīng)的培訓(xùn)工作，確定每個人的工作職責及工作內(nèi)容，制定解決日常工作問題的方案途徑及突發(fā)事件的方案途徑，要求醫(yī)保管理人員要樹立起服務(wù)意識，競爭意識，加強醫(yī)保管理工作的質(zhì)量建設(shè)，針對不同的部門制定不同的培訓(xùn)方案，針對制定的培訓(xùn)方案進行有效的培訓(xùn)。

2.提升有效服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院針對前來會診的患者，制定出相應(yīng)的流程，及時更新及公布患者關(guān)心的醫(yī)保項目收費價格及收費活動類別，對于住院的患者要提供每日醫(yī)療消費清單，使患者明明白白消費，確保醫(yī)保管理工作的有效進行。健全的網(wǎng)絡(luò)信息是醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)，醫(yī)保信息的建立健全是確保各項政策落實到位的關(guān)鍵，提高醫(yī)保管理人員的政策水平進一步建立和完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院的綜合管理信息平臺要對信息及時進行更新和完善，及時將醫(yī)保制度與國家的各項政策體制結(jié)合在一起，為參保人員謀福利，促進醫(yī)院效益的提升與發(fā)展。

3.職能與政策的履行

我國當前醫(yī)療保險面臨的重要問題是政策性不完善，低水平、覆蓋面積廣的狀況使得醫(yī)療費用成為醫(yī)患的負擔。提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，有效的降低醫(yī)療成本所需費用，解決這些問題的關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員的觀念及保證各項政策的有效實施。醫(yī)院的管理工作尤其是醫(yī)保的管理工作是一項政策性極強的工作，醫(yī)保工作的有序進行與醫(yī)院各個部門的工作相融合。醫(yī)院要保證各項工作的正常進行需要加強醫(yī)院管理工作，分辨形式，轉(zhuǎn)變管理人員的觀念，加強管理，重在落實。 加強醫(yī)院醫(yī)保工作的內(nèi)部管理體系建設(shè)，減少管理人員違法操作的現(xiàn)象發(fā)生，最大限度的節(jié)省人力、物力、財力的損耗，使更多的資源投入到醫(yī)保建設(shè)工作中，保障國家各項規(guī)定的有序進行，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、更加高效且更加便利的服務(wù)，在激烈的醫(yī)療市場競爭中發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

四、結(jié)語

醫(yī)療改革制度的不斷深入和發(fā)展，使得醫(yī)保管理工作成為一項重要且復(fù)雜的工作，醫(yī)院的醫(yī)療制度改革需要醫(yī)保管理工作響應(yīng)政策的要求，促進改革工作的有序進行。面對醫(yī)療市場日益激烈的競爭，醫(yī)保定點醫(yī)院要加強內(nèi)部人員管理，強化制度等方面的建設(shè)，促進醫(yī)院工作的高效發(fā)展，在新的醫(yī)療改革環(huán)境中能更好的適應(yīng)新的市場發(fā)展需求。

參考文獻：

[1]梁暉，譚毅，吳偉霞.談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008.

[2]陳晨.醫(yī)療保險資金管理對策探討[D].吉林大學(xué)，2009.

[3]謝鋼.公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制評價研究[D].西南財經(jīng)大學(xué)，2013.

[4]鄭普生.醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作建設(shè)與策略探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011.

篇6

到目前為止，我縣參加新農(nóng)保113400人，征繳新農(nóng)保基金1226.3萬元，參保率達90.1%，發(fā)放養(yǎng)老金人數(shù)18200人，發(fā)放金額600.6萬元，發(fā)放率達94.7%。2010年，全縣參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13110人，征繳基金2062.6萬元，住院統(tǒng)籌支付1012.71萬元，統(tǒng)籌基金使用率87.3%；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保23000人，征繳基金409.4萬元，住院統(tǒng)籌支付291.98萬元。統(tǒng)籌基金使用率85.2%；參加新農(nóng)合212420人，征繳基金3186.3萬元，住院統(tǒng)籌支出2598.69萬元，資金使用率90.62%；大病醫(yī)療救助對象1862人次，支付醫(yī)藥費806.7萬元，次人均救助4332元。

二、主要做法

（一）新農(nóng)保工作

1、加強領(lǐng)導(dǎo)，高位推動。我縣經(jīng)國務(wù)院批準，被列為全國第二批新農(nóng)保試點縣以后，縣委、縣政府高度重視。為確保試點工作順利開展，縣政府多次召開專題會議，進行研究部署。一是健全了組織機構(gòu)，成立了由縣委副書記、縣長任組長，縣委常委、常務(wù)副縣長任副組長的新農(nóng)保試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在縣人社局。整合機構(gòu)職能，將原農(nóng)村社會養(yǎng)老保險辦公室更名為農(nóng)村社會養(yǎng)老保險局，為副科級事業(yè)單位建制，定編7人，充分利用縣社保局對社會養(yǎng)老保險事業(yè)業(yè)務(wù)熟、信息基礎(chǔ)好的優(yōu)勢，將其職能從民政局劃轉(zhuǎn)到社保局管理，與社保局合署辦公，實現(xiàn)了資源共享和信息共建。二是落實了目標責任，制定了《縣新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點實施方案》，確定了2012年要完成參保率90%以上的目標。將新農(nóng)保試點工作納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“民生工程”年度目標考核范圍，實行“一票否決”。三是充實了工作隊伍，從縣民政局劃轉(zhuǎn)了兩名農(nóng)保工作人員，并從縣有關(guān)單位選調(diào)4名文化程度高、業(yè)務(wù)能力強、年齡在35歲以下的工作人員充實到縣農(nóng)保局。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也配備了2名以上農(nóng)保工作人員，全縣157個行政村都配備了一名農(nóng)保協(xié)管員，形成了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級農(nóng)保工作經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。四是加強了基礎(chǔ)設(shè)施配置，縣政府要求縣財政撥付開辦工作經(jīng)費10萬元，用于縣農(nóng)保局新農(nóng)保試點工作購置辦公設(shè)備、印制表格等。至此，實現(xiàn)了“機構(gòu)、人員、責任、經(jīng)費”四個到位，為推動新農(nóng)保試點工作順利開展奠定了堅實基礎(chǔ)。

2、精心組織，措施到位。一是深入調(diào)查，摸清底數(shù)。組織新農(nóng)保工作組進村入戶，通過印發(fā)調(diào)查摸底表、召開座談會等形式，全面了解農(nóng)民群眾對參加新農(nóng)保的意愿，充分掌握參保人員的基本情況，采集好參保對象基本信息，為建立個人賬戶奠定基礎(chǔ)。二是廣泛宣傳動員，把宣傳工作當作推進新農(nóng)保的基礎(chǔ)性工作抓實抓好。。召開了由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級干部參加的全縣新農(nóng)保試點工作動員大會，對新農(nóng)保工作進行了全面安排部署，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也及時召開了動員會議。加強新聞媒體宣傳，在縣電視臺開辟了“新農(nóng)保政策解答”專題，利用農(nóng)民回鄉(xiāng)過春節(jié)的有利時機，在縣電視臺連續(xù)播出。印發(fā)資料宣傳，先后印發(fā)了《致農(nóng)民朋友的一封信》、《新農(nóng)保養(yǎng)老金預(yù)測表》等宣傳資料10萬余份發(fā)到全縣各家各戶，并在縣城街道懸掛新農(nóng)保宣傳標語，印發(fā)新農(nóng)保工作簡報。以養(yǎng)老金發(fā)放儀式為契機進行宣傳，先后在、、、、、等鄉(xiāng)鎮(zhèn)舉行了養(yǎng)老金集中發(fā)放儀式。三是加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為提高新農(nóng)保經(jīng)辦水平，縣農(nóng)保局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)保所工作人員以及村協(xié)管員組織兩次業(yè)務(wù)知識專題培訓(xùn)，奠定業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。四是加強工作調(diào)度，縣政府組織三個工作督導(dǎo)組，分片督導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)保進度，并進行通報，對措施不力、落實不到位、工作進度緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)予以通報批評，促進了新農(nóng)保試點工作的順利開展。

3、健全制度，確保待遇發(fā)放。一是健全制度。根據(jù)《新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》和《省新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實施辦法》的相關(guān)政策規(guī)定，縣農(nóng)保局制定了參保登記、保費收繳、個人賬戶管理、待遇支付、基金管理、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、統(tǒng)計管理等工作流程，下發(fā)了《新農(nóng)保業(yè)務(wù)辦理暫行辦法》。二是規(guī)范資料。堅持依法依規(guī)、自愿參保的原則，對自愿參保的對象逐一進行登記、收集相關(guān)資料、辦理相關(guān)手續(xù)，及時將每個參保對象的身份證號碼、家庭住址、繳費金額、保險編號等各項要素準確齊全的建立到個人基礎(chǔ)臺帳上，整理、核實各鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報的參保人員的檔案資料。三是確保發(fā)放。在養(yǎng)老人員待遇發(fā)放的政策落實上，按照“三級審核、一榜公示、把好二關(guān)、不錯一人”的工作原則，嚴把戶口、年齡關(guān)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每個月對變更的信息報縣農(nóng)保局審核，確保了待遇及時足額發(fā)放。

4、部門聯(lián)動，加強溝通協(xié)調(diào)。新農(nóng)保政策涉及年滿16周歲的農(nóng)業(yè)戶籍人群，點多面廣，人員情況復(fù)雜，縣政府積極協(xié)調(diào)人社、公安、殘聯(lián)、民政、農(nóng)業(yè)、國土、計生等多個部門和機構(gòu)配合縣農(nóng)保局開展工作，確保新農(nóng)保工作整體推進。公安部門負責提供農(nóng)村戶籍、人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和確定戶籍性質(zhì)，安排各鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所抽調(diào)人員積極配合、支持各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作。縣殘聯(lián)負責提供準確的農(nóng)村重度殘疾人數(shù)據(jù)，做好農(nóng)村殘疾人的等級認定工作，鼓勵和幫助重度殘疾人等繳費困難群體參加新農(nóng)保?？h民政、農(nóng)業(yè)、國土、計生等部門積極配合縣農(nóng)保局共同做好農(nóng)村五保供養(yǎng)、社會優(yōu)撫、農(nóng)村低保、失地農(nóng)民養(yǎng)老保障、計劃生育家庭獎勵扶助等制度與新農(nóng)保制度的銜接工作。一些村級經(jīng)濟比較富裕的村，還通過村集體統(tǒng)一出資的形式為本村農(nóng)民集體參保，做到應(yīng)保盡保。在養(yǎng)老金發(fā)放上，縣農(nóng)保局加強與信用合作聯(lián)社的溝通聯(lián)系，多次組織信用合作聯(lián)社各經(jīng)營網(wǎng)點負責人召開協(xié)調(diào)會議并簽訂合作協(xié)議，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村合作銀行經(jīng)營網(wǎng)點確保享受人員可在當?shù)孛總€服務(wù)網(wǎng)點及時、足額領(lǐng)取養(yǎng)老金。

（二）“四保合一”工作

（一）整合制度，推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。我省目前的醫(yī)療保險制度分屬人社、衛(wèi)生、民政等多個部門負責，分頭管理，在政策銜接上存在一定的弊端。為盡可能避免一些制度漏洞，我縣在實施醫(yī)療保險工作中開展了一些探索創(chuàng)新，將“多元制度并行”整合為“單一制度覆蓋”，使責任更明確、要求更具體、工作更順暢、管理成本更低。為此，我縣醫(yī)保制度實行六個統(tǒng)一：一是統(tǒng)一基金征繳、使用、管理辦法；二是統(tǒng)一特殊門診（慢性?。┽t(yī)療費用補償辦法；三是統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法；四是統(tǒng)一費用控制和結(jié)算管理辦法；五是統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；六是統(tǒng)一轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就診管理規(guī)定。通過整合制度、統(tǒng)一政策，達到了信息網(wǎng)絡(luò)資源的整合，提高了覆蓋速率，實現(xiàn)“大數(shù)法則”的最大化，形成了醫(yī)、患、保三方良性互動的工作局面，最大限度的體現(xiàn)了社會的公平和正義。制度整合后，為確保醫(yī)?；鸢踩铱h加強了醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，制定了《縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理辦法》，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專用帳戶，將各級財政、集體扶持和城鄉(xiāng)居民繳交的醫(yī)療保險基金，全部納入財政專戶，統(tǒng)一存儲和管理，做到專款專用。按照基金封閉管理的運行模式，嚴格執(zhí)行“雙印鑒制度”，做到了銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機構(gòu)管帳不管錢，確保了醫(yī)療保險基金的安全和完整。同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出帳戶，實行“兩級審核制”，由縣、鄉(xiāng)每月審核、結(jié)算，防止多頭管理帶來的混亂和空檔。定期將參保城鄉(xiāng)居民的補償在縣、鄉(xiāng)、村三級進行公示，接受群眾監(jiān)督，確保了參保人員能夠及時、公正受益。

（二）整合職能，確保責任落實到位。為確保醫(yī)保工作更好地統(tǒng)籌開展，也為節(jié)約行政成本，我縣將縣醫(yī)療保險局和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局整合為縣醫(yī)療保險（農(nóng)醫(yī)）局，并從副科級事業(yè)單位建制升格為正科級事業(yè)單位建制。為加強城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金的管理，制訂了《縣城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助實施細則》，將城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金的管理職能劃歸縣醫(yī)保（農(nóng)醫(yī)）局，統(tǒng)一負責全縣城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助的組織實施、管理審批與工作指導(dǎo)。同時，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所人力資源，統(tǒng)一負責各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金征繳與支付工作。為充分利用現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)信息基礎(chǔ)，形成統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦信息體系，縣醫(yī)保局對醫(yī)保軟硬件進行升級擴容，整合信息資源，最大限度地避免了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保問題?！八谋：弦弧斌w制的施行，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)大病救助有效地銜接，這一體制的摸索創(chuàng)新，為我縣城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助工作的順利開展、平穩(wěn)運行打下了堅實的基礎(chǔ)。既節(jié)約行政成本，又方便了群眾就醫(yī)和即時報帳，得到了廣大干部職工和群眾的好評。

三、存在的困難和問題

1、部分中青年農(nóng)民參保新農(nóng)保積極性還不高。因為新農(nóng)保繳費時間長，到60歲以后才能領(lǐng)取，一些中青年農(nóng)民存在認識誤區(qū)，擔心政策不穩(wěn)定，不愿按時參保。

2、新老農(nóng)保合并難。上級尚沒有出臺具體的新老農(nóng)保政策銜接操作辦法，造成接軌困難。在上級沒有出臺具體政策之前，難以把新老農(nóng)保合并操作，以免引起不穩(wěn)定。但新老農(nóng)保如果長期不接軌，既不利于管理，也給領(lǐng)取對象增添麻煩。

3、新農(nóng)保省級補助資金應(yīng)在年初預(yù)撥到位?？h區(qū)在年初收取新農(nóng)保參保人員保費后，省級補助資金如果不預(yù)撥到位，將影響參保人員的積極性。

四、下一步工作打算

1、進一步加大宣傳力度。充分利用廣播、電視、宣傳單、標語、條幅、上門講解等多種宣傳形式，教育引導(dǎo)新農(nóng)保、醫(yī)保參保人員熟悉政策，支持政策，使處于勞動年齡的農(nóng)村居民樹立新的養(yǎng)老觀念，不斷增強積累和自我保障意識，引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民自覺參保繳費。

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關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險 醫(yī)保制度 問題 對策

如今看病貴看病難的問題已經(jīng)成為了很嚴重的社會問題，所以建立健全的醫(yī)療保險制度十分重要。本文主要簡述海南醫(yī)療保險制度存在的問題，結(jié)合當前現(xiàn)狀，分析海南醫(yī)療保險制度的影響因素，并給出相應(yīng)的對策。

一、醫(yī)療保險的含義

醫(yī)療保險是人們在遭受傷害或者生病后，國家給予的補償即物質(zhì)方面的補助，也就是對人們提供醫(yī)療救助或者經(jīng)濟補助的一種社會保障制度。醫(yī)療保險不管對于企業(yè)還是社會，都是有益處的，是一種有效降低醫(yī)療風險的方法。

二、海南省醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及問題

1.醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療保險制度是不斷變化發(fā)展的，從1950年的公費醫(yī)療制度到1953年的勞保醫(yī)療制度以及1960年建立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，這一漫長的過程是需要不斷努力去改變的。當我國的經(jīng)濟體制由計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟后，也推進了醫(yī)療保險制度的改革。1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，2007年推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的改革，這么多的改變使整個國家的醫(yī)療保險覆蓋了各個主體。

海南醫(yī)療保險制度目前已形成了一個較為全面、客觀的基本醫(yī)療保險體系。海南從1995年開始實施城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，直至現(xiàn)在已達到了比較全面的程度。但是現(xiàn)在的醫(yī)療保險制度還不算是最為完善的，經(jīng)過不斷的發(fā)展，必然相應(yīng)的產(chǎn)生問題，在發(fā)展中逐步完善才是今后的發(fā)展之路。

2.海南醫(yī)療保險制度存在的問題

（1）醫(yī)療保險覆蓋面小。自1995年以來，海南進行醫(yī)療保險制度的改革，對各個方面的人員都實行了統(tǒng)一的政策。但是并沒有真正覆蓋到大多數(shù)社會人員的基本醫(yī)療保障，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工和城鎮(zhèn)個體經(jīng)營人員的參保率十分低。低收入水平的從業(yè)人員并沒有得到相應(yīng)的醫(yī)療保障，例如餐飲業(yè)等一些服務(wù)行業(yè)。用人單位的收入本就不高，相應(yīng)的對于從業(yè)人員的付出也就會減少，由此造成了整個覆蓋率不夠全面。

（2）多層次的醫(yī)療保險制度不夠完善。海南加快國際旅游島建設(shè)進程的同時，要保證社會保障這方面的進度，使海南的醫(yī)療保險制度具有較高的層次。海南通過各種各樣的法律法規(guī)，目前初步建立起了以基本醫(yī)療保障為主的，以城鎮(zhèn)個人參加醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助補助等為輔的多層次醫(yī)療保險制度。但隨著時代的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險制度也需要不斷地提高自己的程度去適應(yīng)時代的變化發(fā)展。

（3）醫(yī)療保險信息化管理程度低。由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度缺乏信息化管理，各地的報銷水平不統(tǒng)一、報銷政策也不統(tǒng)一，這些都造成了醫(yī)保報銷難的問題。第一，在實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，由于各方面人員的數(shù)量不多，信息量大，導(dǎo)致了信息化管理程度低。再者兩種制度之間的銜接度不夠，部分人員存在著重復(fù)參保和享受雙重待遇的問題。第二，由于各地的信息化管理水平低，統(tǒng)籌層次低，造成了參保人員轉(zhuǎn)診難，參保人員在跨地區(qū)流動時，醫(yī)保關(guān)系無法及時連接上，從而導(dǎo)致了參保人員的利益沒有得到切實保障。這些問題都是因為地區(qū)間的溝通信息做的不夠到位而引起的。

（4）監(jiān)管不到位，欺詐問題的發(fā)生。在醫(yī)療保險實施的過程中，不可避免地會出現(xiàn)相應(yīng)的道德風險問題。例如參保人員的過度消費，小病大養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利益需求。監(jiān)督管理的不到位，使得參保人員利用各種漏洞來欺詐醫(yī)療保險金。在海南醫(yī)療保險制度中，使用的是個人賬戶和共濟賬戶統(tǒng)籌使用的方法。參保人員在共濟賬戶的可支付范圍內(nèi)時，住院、急救等醫(yī)療費用由共濟賬戶支付。共濟賬戶支付的醫(yī)療費用是有病種目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目的準入制度來嚴格把控的。而個人賬戶和共濟賬戶之間是沒有關(guān)系的，各自承擔各自的責任。在個人賬戶方面，參保人員在自己支配使用醫(yī)療保險卡的情況下，會有濫用的情況發(fā)生。例如有些人員以治病的名義刷卡購買保健品等，然后將這些又在共濟賬戶中報銷，從中得到許多利益，間接地也損害了其他參保人員的基本權(quán)益。這就要求要對醫(yī)保定點藥店等加強監(jiān)督管理。在共濟賬戶使用時，也要審查清楚才能給予報銷藥品費用，從而對整個醫(yī)療保險的公平性能夠有幫助。

三、海南醫(yī)療保險制度的影響因素

1.醫(yī)療費用的增長，醫(yī)療設(shè)備水平不斷提高

現(xiàn)在的醫(yī)療行業(yè)普遍由自主選擇，這樣就造成了醫(yī)療服務(wù)費和藥品費的增長，醫(yī)療行業(yè)成了最為賺錢的行業(yè)。一般的藥品成本價幾塊錢左右，到了藥品經(jīng)銷商那里就賣到幾十元不等，由醫(yī)院賣到病人手里就越變越貴。并且現(xiàn)在醫(yī)保的藥品及診療項目范圍偏小，甲、乙、丙三類藥品目錄的設(shè)置有許多不合理的地方，由此造成個人實際負擔比例過大?，F(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備不斷提高，是科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用，其科技含量大，生產(chǎn)成本高，采購費用大，因此若在治療時使用了現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備就會影響了治療時候的費用。

2.醫(yī)療機構(gòu)與第三方社會保障機構(gòu)之間的矛盾

目前醫(yī)療保障中心在保證給參保人員辦理了醫(yī)療保障手續(xù)后，就不再給予參保人員在享受醫(yī)療服務(wù)過程中的監(jiān)管，剩下的一切交給了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，只是在參保人員享受了醫(yī)療服務(wù)以后，給予他們醫(yī)療費用的報銷。這就使得醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)處于主動地位，而參保人員處于被動的地位。因為存在信息不對稱的問題，出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)對參保人員亂收費現(xiàn)象，而且參保人員可能還被蒙在鼓里。缺少有效的監(jiān)督，極容易導(dǎo)致暗箱操作，所以醫(yī)療機構(gòu)與社會保障機構(gòu)之間要相互溝通相互監(jiān)督。

3.醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理及利益問題

雖然說沒有盈利的醫(yī)療機構(gòu)無法向更高水平發(fā)展，但是，無論如何發(fā)展，都不能只看到自身的利益而忽略了廣大參保人員的利益。若只看到了醫(yī)療機構(gòu)自己本身的利益，那最終受害的也只是自己。在醫(yī)療保險制度發(fā)展完善的情況下，參保人員肯定會選擇高水平、服務(wù)好的醫(yī)療機構(gòu)。所以說，醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理及其利益導(dǎo)向是一個十分重要的因素，這會影響到醫(yī)療機構(gòu)的未來發(fā)展，也會影響人們對醫(yī)保制度的看法。

四、海南醫(yī)療保險制度問題的對策

隨著社會和時代的不斷變化，原來的制度也會出現(xiàn)相應(yīng)的問題，就必須根據(jù)社會的變化和發(fā)展去解決這些問題，才能使其更加更好的發(fā)展，從而使整個社會生活水平得到提高。

1.擴大醫(yī)療保險覆蓋面

雖然隨著時代慢慢的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面有了較大的提升。但是醫(yī)療保險的范圍還是比較小的，還必須提高醫(yī)療保險的覆蓋面。在發(fā)展過程中，要充分發(fā)揮政府的職能，其一可以在那些自由職業(yè)者、私企打工者等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵他們自己主動地辦理醫(yī)療保險，提高參與率。其二可以利用強制措施，在各個行業(yè)中強調(diào)參與，等到他們確實享受到醫(yī)療保險的益處時，自然就會接受，但是要用好方法，必須是為了提高人民的生活水平和保障的。這樣才可以提高醫(yī)療保險的覆蓋面。

2.建立完善的多層次的醫(yī)療保險制度

海南醫(yī)療保險制度需要建立更加健全的多層次的體制，無論是在管理方面還是在后續(xù)服務(wù)方面，都要有自己的一套完善體系。在管理職能方面，需要各個機構(gòu)的參與配合和相互監(jiān)督。在服務(wù)方面，也需要各個醫(yī)療保險機構(gòu)給予支持，才能更好地發(fā)展海南的醫(yī)療保險制度，才能更好地為人們服務(wù)。具體做法：第一，要堅持定點醫(yī)療機構(gòu)治療和選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)二者相互組合的醫(yī)療保險制度。在享受公費醫(yī)療的人員中，必須到定點的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)須包括中醫(yī)、西醫(yī)等種類，方便患者選擇醫(yī)療機構(gòu)治療。第二，在辦理入院和轉(zhuǎn)診手續(xù)時嚴格把關(guān)。參保人員因病住院，須由醫(yī)院提出住院意見，得到相關(guān)批準就可以轉(zhuǎn)院。第三，堅持一切合理化原則。制止各種濫檢查、濫用藥、濫收費現(xiàn)象。

3.加強信息化管理，引入高科技水平的管理手段

醫(yī)療保險服務(wù)的管理方面缺少一定的靈活性，使得醫(yī)療衛(wèi)生部門機構(gòu)的工作量增加，并造成了很大的困擾。其醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要付出很多的力氣去解決服務(wù)方面的問題，從而導(dǎo)致了工作量增多而工作效率卻得不到有效的提高，使得無論參保人員還是醫(yī)療機構(gòu)都很繁瑣。

具體來說，海南現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)達到了一定的高層次，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)時，可以根據(jù)醫(yī)?？▉磉M行費用支付，但必須自己先交納一定的費用，在最后出院的部分才予以結(jié)算。并且結(jié)算的時候，一定的費用標準不夠明確，導(dǎo)致各個方面的信息不夠清楚，如果能將一定的費用支出以高科技水平的技術(shù)用標準的信息化的清單一一列出，這樣就可以使各個方面更加清楚。就此，海南應(yīng)盡快實現(xiàn)醫(yī)療保險的信息化建設(shè)。在金融部門、醫(yī)療機構(gòu)和社保監(jiān)管報銷部門之間實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化連接，使得參保人員和醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系不要太過繁瑣。

4.加強醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

一要加強對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。不管處于什么階段，都會有一些不可避免的漏洞出現(xiàn)，會出現(xiàn)各種各樣的欺詐行為。面對這些問題的時候，我們要加強醫(yī)療保險機構(gòu)的建設(shè)，建立完善健全的管理制度。不但要加大對醫(yī)療欺詐行為的懲罰力度，而且要加緊醫(yī)療保險機構(gòu)與衛(wèi)生藥監(jiān)等部門的溝通協(xié)作。二要加強管理個人賬戶中的使用。第一，建立激勵型賬戶，對于賬戶中的費用，如果能夠確定一定的利率，使得賬戶里的錢能夠越來越多，這樣人們必定不會濫用。只有這樣才能在需要的時候提取使用，累計下來的費用就可以方便下次更好地使用。第二，個人賬戶中的基金可以多用途地使用。不僅僅限制在醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)購買藥品等，還可以鼓勵人們用賬戶里的錢去購買保險，或者可以利用基金去進行定期的體檢等。

總之，無論在任何時候，每一種制度都是需要不斷變化發(fā)展的，只有適應(yīng)時代的發(fā)展，跟著時代的腳步，才能對社會做出最大的貢獻。我們既要看到海南醫(yī)療保險制度改革取得的成果，也要看到許多還沒有解決的問題。建立完善的醫(yī)療保險制度，必須要加強各方面的溝通，同時進行醫(yī)療機構(gòu)的改革，建立起新的運行機制，給病患提供最便利最放心的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻

[1]鄭功成.社會保障概論[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：178-180

篇8

【關(guān)鍵詞】社保基金；會計核算；問題；對策

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，社會保險基金在各領(lǐng)域的發(fā)展中起到了尤為重要的作用，尤其是在凸顯出對社會勞動者的社會保障，通過對勞動者的年老、疾病、就業(yè)等多方面的保險保障，更好的推動社會和諧發(fā)展的步伐。因此，從財務(wù)控制、行政管理等方面，細化管理渠道，從內(nèi)部控制管理和規(guī)范社會保險管理的服務(wù)工作，形成良好的監(jiān)控程序，加強監(jiān)管力度，將具有深厚的現(xiàn)實意義。

一、簡述社?；饡嫼怂愦嬖诘膯栴}

1、整體概念的分析

社會保險基金是指為了保障保險對象的社會保險待遇，從國家的法律法規(guī)出發(fā)，通過繳費單位和個人，并分別繳納一定技術(shù)、一定比例的保險經(jīng)費，并采取合法的方式籌集的專項資金。因此，社會保險基金是國家舉辦社會保險事業(yè)的一個方面，主要用于支付勞動者由于暫時或者永久失去勞動力或者勞動機會時所享受的保險金和津貼的資金，其中，用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納一定的社會保險費用。

2、存在問題的概括

（1）主體設(shè)計的不夠完善

在現(xiàn)代信息社會化管理的形勢下，尤其是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的大背景下，設(shè)立基金統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶的同步管理，有些管理單位，對于社會保險基金的賬戶設(shè)計不夠明晰，沒有形成個人賬戶基金單獨設(shè)計成為會計主體，在實際的會計核算中也沒有設(shè)置具體的一級科目，沒有將個人賬戶基金的信息在會計報表中體現(xiàn)出來，往往造成社會保險基金管理責任主體的缺失，造成積極流轉(zhuǎn)相對混亂，對個人賬戶基金的保護力度不足，為社會保險基金的安全管理留下了一定的安全隱患。

（2）會計核算基礎(chǔ)不夠嚴實

在當前社會保險基金采用收付實現(xiàn)制的情況下，往往會受到管理范圍狹窄、基金屬性不相同等的影響，尤其是在收付實現(xiàn)制的運行背景下，按照實際收付先進作為會計核算的一種方法，不能夠及時的反應(yīng)應(yīng)收未付的整體情況，也不能將保險基金的監(jiān)督與管理以及可持續(xù)發(fā)展的能力等展示出來，不能全面準確記錄社會保險基金的真實情況，不利于社會保險基金的決策管理。

（3）安全管理不到位

在社會保險基金的安全管理上，存在諸多的現(xiàn)象，譬如，直接收取現(xiàn)金不入賬，將基金私存私分；通過私開現(xiàn)金支票，盜用銀行預(yù)留印鑒，制作假銀行對賬單等手段貪污基金；通過制作假撥付單、假記賬憑證等手段套取醫(yī)?；鸬?。此外，制度管理執(zhí)行力不強。在具體的安全防范措施上，還是存在諸多的安全隱患，一些地方基礎(chǔ)管理薄弱、制度規(guī)定落實不到位、內(nèi)控機制不健全、監(jiān)督管理不力等問題，都需要改善。

（4）內(nèi)部控制管理不健全

隨著社會保險體制不斷的發(fā)展，也暴露處挪用社?；稹⑻兹♂t(yī)療保險基金、冒領(lǐng)養(yǎng)老保險基金等一系列違規(guī)違紀現(xiàn)象。會計基礎(chǔ)工作不扎實，存在造成賬目混亂，手續(xù)不清；個別會計人員編制虛假帳、表，導(dǎo)致會計信息失真。究其原因，主要是內(nèi)部控制制度不健全，沒有在崗位分的基礎(chǔ)上實現(xiàn)相互制約，對業(yè)務(wù)的處理沒有采取具有控制職能的方法、措施和程序，并加以規(guī)范化、系統(tǒng)化而形成的一整套嚴密的控制機制。

二、探討構(gòu)建社保基金會計核算的有效管理方式

1、依據(jù)主體調(diào)整會計基礎(chǔ)

在社會保險基金的主體適應(yīng)基礎(chǔ)上，適合的調(diào)整會計核算的基礎(chǔ)，充分顯出會計核算的分析、預(yù)測以及控制職能，從客觀、真實、公正的角度進行資金籌集，掌握好使用與增值情況，構(gòu)建權(quán)責利相適應(yīng)的管理機制，并強化措施，完善收付實現(xiàn)制，通過財務(wù)報表的編制管理，現(xiàn)金流量處理技術(shù)來反映社會保險基金的運行結(jié)果。通過全面、系統(tǒng)化的管理手段，準確的反映社會保險基金的債權(quán)、債務(wù)情況，強化社會保險基金的會計監(jiān)督，從多方面優(yōu)化主體管理的有效性。

2、圍繞效益提升細化措施

在社會保險基金會計核算的管理上，主要是突出效益的整體提升，應(yīng)該從多方面進行深入探討。一是完善社保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理制度，全面實現(xiàn)基金征繳、支付、運行過程的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。二是行政管理、經(jīng)辦機構(gòu)、監(jiān)督部門檢查相結(jié)合，對基金進行經(jīng)常性的監(jiān)督。勞動保障、財政、審計等部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)，按照各自的職責，協(xié)同配合，齊抓共管，形成行政監(jiān)管、專業(yè)監(jiān)管、內(nèi)部監(jiān)管和社會監(jiān)管四位一體的監(jiān)管機制，對基金的運行實現(xiàn)全過程的監(jiān)管，提高基金管理的透明度，做到公開、透明、安全、高效，定期向社會公布基金征繳、支付、管理和運行情況，接受社會監(jiān)督。

3、嚴格執(zhí)行業(yè)務(wù)審核制度

在社會保險基金的安全管理上，要嚴格執(zhí)行業(yè)務(wù)初審以及復(fù)審的制度管理，并通過嚴格的運行渠道，構(gòu)建安全有效的管理模式，切實做到貨幣、有價證券的保管與賬務(wù)處理相分離，重要空白憑證的保管與使用相分離，資金收支的審批與具體業(yè)務(wù)辦理相分離，資金收入或待遇支付與審查相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會計處理相分離。嚴禁由一人全過程辦理貨幣資金業(yè)務(wù)。要做到各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨立操作，又相互銜接、相互制約，確保各崗位工作人員在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作。將基本養(yǎng)老保險基金、失業(yè)保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金等的各項系統(tǒng)運行做到連貫、具體、安全。

4、健全內(nèi)部控制機制

在全面完善社會保險基金管理的各項措施中，嚴格按照企業(yè)內(nèi)部控制的規(guī)范化管理，進行各項配套指引，形成會計基礎(chǔ)工作的規(guī)范化管理，是一項重要的工作。在具體的實施中，要結(jié)合企業(yè)內(nèi)部管理的實際情況，建立健全內(nèi)部會計制度，并定期的進行會計資料的整體評估，及時查找會計核算中的相關(guān)問題，對出現(xiàn)的問題做到有效防范。針對個體私營經(jīng)濟以及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員用工、就業(yè)的靈活性、多樣性，在制定這些人員的參保政策時，可在國家政策的大框架內(nèi)，對其繳費基數(shù)、繳費時間、繳費方式給予一定的選擇空間；要規(guī)范運作方便參保。擴面征收人員要隨時注意上述企業(yè)和人員的經(jīng)營狀況、發(fā)展動態(tài)，主動上門服務(wù)，并建立社會保險登記、申報、核定、繳費綜合服務(wù)等工作，能收到更好的實際效果。

三、結(jié)語

社會保險基金會計核算是一項綜合性的管理工作，在實際的運行過程中，從各種保險的不同情況著手，通過采取采取綜合性的管理手段，從財務(wù)管理、內(nèi)部控制、人力資源優(yōu)化以及信息化技術(shù)運用等多方面著手，圍繞專項資金的主體設(shè)計、管理細則、制度建立等進行深入分析，形成全面的管理模式，更好的實現(xiàn)社會保險基金會計核算的安全管理模式，形成強有力的優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]孫翌華；關(guān)于社保基金管理安全性問題的分析；5知識經(jīng)濟；2012，12（5）：14-15

[2]李婭；基于安全的社會保障基金運用研究；上海企業(yè)；2007，02（8）：54-55

篇9

各位代表：

我受區(qū)政府的委托，向大會報告我區(qū)2009年財政預(yù)算執(zhí)行情況和2012年本級財政總預(yù)算草案，請予以審議。

一、2009年財政預(yù)算執(zhí)行情況

2009年在工委（區(qū)委）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，面對國際金融危機給經(jīng)濟運行帶來的持續(xù)

沖擊，全區(qū)上下齊心協(xié)力、克難求進，認真貫徹落實中央和省、市為應(yīng)對危機出臺的一系列“保增長、促發(fā)展”重大舉措，努力化解金融危機對實體經(jīng)濟帶來的不利影響，全區(qū)經(jīng)濟繼續(xù)保持了平穩(wěn)較快發(fā)展的態(tài)勢。在嚴峻的形勢下，區(qū)財稅工作緊緊圍繞全區(qū)的總體工作思路和要求，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀和積極的財政政策，依法加強收入監(jiān)管，不斷優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，繼續(xù)深化公共財政體制改革，較好地完成區(qū)九屆人大二次會議通過的財政預(yù)算目標，財政預(yù)算執(zhí)行情況總體良好。

（一）全區(qū)財政預(yù)算執(zhí)行情況 按現(xiàn)行財政體制結(jié)算，完成上述地方一般預(yù)算收入后，預(yù)計全區(qū)一般預(yù)算財力為347963萬元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余16503萬元及上級指標補助25231萬元等）。另財政部發(fā)行的2009年地方政府債券，經(jīng)市政府批準我區(qū)的額度為5000萬元，相應(yīng)增加2009年的可用財力，以及調(diào)入資金1738萬元（主要是預(yù)算單位歸還以前年度專項結(jié)余），全區(qū)一般預(yù)算財力為354701萬元?；痤A(yù)算財力291874萬元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)7611萬元及上級指標補助5448萬元）。 （二）區(qū)本級財政預(yù)算執(zhí)行情況 區(qū)九屆人大二次會議確定的2009年區(qū)本級財政一般支出預(yù)算160000萬元，區(qū)九屆人大常委會第十五次會議調(diào)整后區(qū)本級財政一般支出預(yù)算168000萬元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余及上級指標補助等區(qū)本級一般支出預(yù)算為204650萬元。調(diào)整后基金支出預(yù)算148454萬元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余和上級指標補助等，調(diào)整后區(qū)本級基金支出預(yù)算為188296萬元。執(zhí)行結(jié)果，區(qū)本級一般預(yù)算支出196592萬元（含補助下級支出），完成年度預(yù)算的96.1%，同比增5.8%?；鹬С鰹?74300萬元，完成年度預(yù)算的92.6%，同比增長31.7%。

區(qū)本級財政支出的主要項目為：污染防治項目一次性補助2380萬元因素，09年無此項目；城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出52710萬元（其中含地方債支出3994萬元），完成年度預(yù)算的98.1%，增長78.2%；農(nóng)林水事務(wù)支出8419萬元，完成年度預(yù)算的98%，下降36.2%，主要是由于08年有市補助環(huán)太湖生態(tài)林建設(shè)專項資金1120萬，09年無此項目；交通運輸支出1268萬元，完成年度預(yù)算的100%，增長14.4%；采掘電力信息等事務(wù)支出7538萬元，完成年度預(yù)算的81.6%，下降64.7%，主要是09年財政貼息列支渠道改變，減少了該科目的支出；糧油物資儲備及金融監(jiān)管等事務(wù)支出2974萬元，完成年度預(yù)算的90%，增長248.6%；其他支出3532萬元，完成

年度預(yù)算的100%，下降31.5%。

 

（三）區(qū)本級財力平衡情況 基金預(yù)算財力188296萬元，支出174300萬元，結(jié)余13996萬元為未完工項目結(jié)轉(zhuǎn)。 二、2012年本級財政總預(yù)算草案

2012年是實施“十一五”規(guī)劃的最后一年，也是我區(qū)加快推進轉(zhuǎn)型升級在更高平臺上謀求新跨越的關(guān)鍵之年，加快發(fā)展、轉(zhuǎn)型升級和爭先進位對財政工作提出了新要求。一方面我們 要看到經(jīng)濟社會發(fā)展的有利因素。國家將保持宏觀經(jīng)濟政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，繼續(xù)實施積極的財政政策和適度寬松的貨幣政策，工委（區(qū)委）提出推進經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級創(chuàng)造了新的機遇，對全區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展將產(chǎn)生積極的影響，也為財政持續(xù)增收拓展了空間。另一方面財政收支矛盾依然存在。如區(qū)域經(jīng)濟雖然呈現(xiàn)企穩(wěn)回升的態(tài)勢，但是經(jīng)濟回升基礎(chǔ)還不牢固，財政增收壓力較大；增值稅轉(zhuǎn)型、房地產(chǎn)業(yè)發(fā)展中政策調(diào)整等因素也會對一般預(yù)算收入的增收帶來不利影響；落實積極的財政政策，轉(zhuǎn)型升級、拉動內(nèi)需、促進就業(yè)、改善民生、生態(tài)環(huán)保、收入分配制度改革等都需要政府的剛性投入，支出結(jié)構(gòu)調(diào)整的空間越來越小。 2012年財政預(yù)算編制原則。保障重點原則。在保證機構(gòu)運轉(zhuǎn)必要支出的基礎(chǔ)上，按項目輕重緩急，有保有壓、有進有退，優(yōu)先確保重點工程、實事項目的資金需要，從嚴控制一般性項目支出和行政開支、公用經(jīng)費，將更多的資源向招商、科技、開發(fā)建設(shè)一線傾斜。優(yōu)化支出原則。按照公共財政和市場經(jīng)濟要求，嚴格財政支出范圍，加強自主創(chuàng)新、加快產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，加大城鄉(xiāng)一體化、社會保障、公共事業(yè)的投入，支持各項改革和和諧社會建設(shè)。綜合預(yù)算原則。綜合安排預(yù)算內(nèi)外資金，對政府稅收收入和非稅收入實行統(tǒng)一編制預(yù)算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌用好上級各類補助資金和部門預(yù)算結(jié)余資金。收支平衡原則。預(yù)算編制要與經(jīng)濟發(fā)展和社會水平相適應(yīng)，做到量入為出、量財辦事，既要考慮實際需要，又要考慮財力可能，確保預(yù)算收支平衡。注重績效原則。完善預(yù)算制度，提高科學(xué)聚財、理財水平，財政預(yù)算管理與財政各項改革相銜接，對項目執(zhí)行過程和完成情況實行跟蹤問效。

（一）全區(qū)財政收支預(yù)算草案 （二）區(qū)本級財政預(yù)算收支草案

1、區(qū)本級財政收入預(yù)算草案 本級地方一般預(yù)算收入的主要項目：

增值稅（25%）部分70900萬元，增長12%；

各類所得稅（40%部分）68000萬元，增長22%；

其他地方稅收57700萬元，增長9%；

財政性收入43900萬元，下降2%（主要是2009年收入中有一次性入庫因素）。37%。

本級基金收入的主要項目：

地方教育附加收入2100萬元，下降17%；

城鎮(zhèn)公用事業(yè)附加收入3000萬元，下降3%； 2、區(qū)本級財政支出預(yù)算草案 本級財政一般支出預(yù)算的主要項目：

一般公共服務(wù)支出29728萬元，下降0.9%；

國防支出294萬元，增長1.4%；

公共安全支出8561萬元，增長10.9%； 科學(xué)技術(shù)支出16827萬元，增長16.2%；

文化體育與傳媒支出697萬元，增長47%；

社會保障和就業(yè)支出28030萬元，增長6.7%；

醫(yī)療衛(wèi)生支出7436萬元，增長33.6%；

環(huán)境保護支出2245萬元，增長57.4%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出21041萬元，下降47%；

農(nóng)林水事務(wù)支出8927萬元，增長3.8%； 資源勘探電力信息等事務(wù)支出7902萬元，增長167.9%；

商業(yè)服務(wù)業(yè)等事務(wù)支出3280萬元（今年新增科目）；

國土資源氣象等事務(wù)支出1509萬元，增長58.8%； 糧油物資儲備管理事務(wù)支出50萬元，下降28.6%；

其他支出1273萬元，下降9%；

預(yù)備費7500萬元，增長50%。 本級基金支出預(yù)算的主要項目：

教育基金支出1850萬元，下降39.7%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)基金支出110600萬元，增長156%，主要是國有土地使用權(quán)出讓金支出。

3、區(qū)本級財政收支平衡預(yù)算草案

按現(xiàn)行財政體制本級財政實現(xiàn)預(yù)算后，當年可用一般預(yù)算財力為167000萬元，本級財政一般預(yù)算支出167000萬元，當年實現(xiàn)收支平衡。 （三）完成2012年度財政預(yù)算的主要措施：

1、切實加強收入組織，確保完成全年目標任務(wù)。一是加強對宏觀經(jīng)濟和財稅收入形勢的分析研究。對經(jīng)濟財政發(fā)展形勢的科學(xué)判斷和準確把握，是做好當前財政工作的前提和基礎(chǔ)，我們要及時掌握國內(nèi)外經(jīng)濟形勢和本地區(qū)經(jīng)濟運行基本情況，加強各種財稅政策的調(diào)研和分析，采取切實措施盡量彌補政策性減收因素的影響。二是落實收入目標責任制。將全年收入目標指標分解到各鎮(zhèn)、街道、開發(fā)區(qū)，分解到國稅、地稅、財政各征收部門，繼續(xù)實行目標管理責任制考核，建立并完善收入增長激勵機制，充分調(diào)動各地、各部門組織收入的積極性。進一步落實區(qū)財稅例會、鎮(zhèn)（街道）財政例會制度，認真解決征收過程中出現(xiàn)的新情況、新問題。三是認真貫徹“依法征收、應(yīng)收盡收，堅決不收過頭稅，堅決防止和制止越權(quán)減免稅”的組織收入原則，強化對重點稅源企業(yè)的收入分析，努力挖掘稅收增長潛力，進一步規(guī)范稅收征管秩序，不斷提高征管效率和質(zhì)量，優(yōu)化財政收入結(jié)構(gòu)。四是嚴格非稅收入管理，積極運用非稅收入網(wǎng)上征繳系統(tǒng)，進一步規(guī)范非稅收入票據(jù)的管理，建立各執(zhí)收單位使用非稅收入票據(jù)的動態(tài)管理系統(tǒng)。加大國有資產(chǎn)收益、資產(chǎn)使用處置收入等收繳管理力度，努力實現(xiàn)應(yīng)收盡收。五是進一步加強各項基金收入管理，繼續(xù)嚴格執(zhí)行土地收支管理規(guī)定，強化社會保險基金征繳，保障各項基金平穩(wěn)運行。 3、優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，注重改善民生問題。一是完善區(qū)農(nóng)村基本養(yǎng)老保險制度，確保農(nóng)保參保率及老年農(nóng)民待遇享受率達到100%；完善城鄉(xiāng)一體的區(qū)基本醫(yī)療保險制度，區(qū)醫(yī)?；I資標準由320元提高至400元，醫(yī)療救助標準最高比例提高到60%；擴大區(qū)醫(yī)?；鹬С龇秶?，參保人員的生育醫(yī)療費用納入?yún)^(qū)醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，確保區(qū)醫(yī)保參保率達到

99%以上。二是進一步貫徹落實各項就業(yè)和再就業(yè)政策，建立就業(yè)創(chuàng)業(yè)專項資金，支持實施“助企業(yè)、促就業(yè)”特別培訓(xùn)計劃，落實對失地失業(yè)人員免費職業(yè)技能培訓(xùn)資金。三是繼續(xù)加大“三農(nóng)”投入。安排資金用于農(nóng)村橋梁、道路、自來水工程、公廁等建設(shè)，實施優(yōu)美鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生村鎮(zhèn)創(chuàng)建獎勵，繼續(xù)實行農(nóng)業(yè)保險，落實各項惠農(nóng)補貼政策，及時將糧食直補、良種補貼、柴油補貼等資金發(fā)放到農(nóng)民手中。四是全面實施義務(wù)教育經(jīng)費保障機制改革相關(guān)政策，落實資金支持中小學(xué)校校舍安全改造工程，支持橫塘中學(xué)南片初中、楓橋中心小學(xué)移地新建、塔園路幼兒園等工程建設(shè)。五是保障城鄉(xiāng)公共服務(wù)、生態(tài)環(huán)境建設(shè)等投入，健全衛(wèi)生服務(wù)體系，落實資金保證“9項免費公共衛(wèi)生服務(wù)項目”的實施，支持社區(qū)創(chuàng)建、農(nóng)貿(mào)市場改造、公共發(fā)展新三年計劃、公共環(huán)衛(wèi)基礎(chǔ)設(shè)施等建設(shè)。六是努力擴大消費需求，繼續(xù)做好家電、汽車摩托車下鄉(xiāng)、汽車家電以舊換新的補貼工作，加大對補貼資金的審核力度，優(yōu)化工作流程，加快審核兌付效率，保證財政補貼資金的安全及時兌付。 5、加強財政監(jiān)督，提升財政管理水平。一是堅持依法行政。認真貫徹落實《預(yù)算法》等法律法規(guī)，自覺接受人大、政協(xié)、審計和社會公眾的監(jiān)督，不斷提高依法理財、為民理財?shù)呢熑我庾R。二是嚴格預(yù)算執(zhí)行，不隨意追加支出預(yù)算。牢固樹立過緊日子的思想，勤儉辦一切事業(yè)，堅決反對鋪張浪費。從嚴從緊控制公務(wù)購車用車、會議經(jīng)費、公務(wù)招待費用、出國經(jīng)費等一般性支出。三是嚴肅財經(jīng)紀律，加強財政監(jiān)督。建立健全覆蓋財政運行全過程的監(jiān)督機制，強化事前和事中監(jiān)督，促進監(jiān)督與管理的進一步融合。強化對教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等民生資金以及會計信息質(zhì)量的監(jiān)督檢查。四是加強資產(chǎn)管理。加大對行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理力度，強化各類國有資產(chǎn)使用、處置收入等管理，加強對閑置資產(chǎn)的統(tǒng)籌利用，逐步實現(xiàn)資產(chǎn)管理與預(yù)算管理相結(jié)合的模式。五是狠抓基礎(chǔ)管理工作。進一步完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制，健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)運作程序，保證財政資金安全，努力提高財政服務(wù)質(zhì)量和效率，提升財政管理科學(xué)化、精細化水平。

篇10

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，同步落實補償政策，建立穩(wěn)定的補償渠道和補償方式，保障機構(gòu)有效運行和健康發(fā)展、保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇；大力推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動轉(zhuǎn)變運行機制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，發(fā)揮好承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)和診療常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務(wù)的功能。

二、建立健全穩(wěn)定長效的多渠道補償機制

實施基本藥物制度后，要增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，拓寬補償渠道，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制。政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助補償來解決。

1、落實政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補助經(jīng)費。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排。各縣（市、區(qū)）要按照市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，制定具體的發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，并認真貫徹落實。

2、落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。年各級政府按照不低于人均25元的標準，落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。省級和中央政府按照城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化要求，對高郵、寶應(yīng)等經(jīng)濟薄弱地區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予重點補助。市政府對開發(fā)區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予50%的補助?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務(wù)由政府按照服務(wù)成本核定補助。

3、調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費項目、收費標準和醫(yī)保（含新農(nóng)合）支付政策。調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，不再單設(shè)藥事服務(wù)費。合并項目內(nèi)容按國家規(guī)定執(zhí)行。一般診療費收費標準在原來分項收費標準總和的基礎(chǔ)上適當調(diào)整，并納入醫(yī)保報銷范圍，在不增加群眾現(xiàn)有個人負擔的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。收費標準市區(qū)按照每診療人次10元標準執(zhí)行，具體醫(yī)保報銷范圍、支付比例、操作流程、結(jié)算辦法由市人力資源社會保障局牽頭會同物價、衛(wèi)生、財政等部門另行制定。各縣（市、區(qū)）政府要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，綜合考慮實施基本藥物制度、服務(wù)能力利用率、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)成本，醫(yī)保承受能力等因素制定。

4、發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)藥費用的制約作用。加快推進基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，將一般診療費納入支付范圍，推行門診基金總額預(yù)付制，根據(jù)參保（合）人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)量、次均門診費用等因素合理確定年度預(yù)付總額，采取基金包干使用。同時，逐步提高參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診費用的報銷比例，進一步引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)看病就醫(yī)。

5、加大對基層實施基本藥物制度的獎勵性補助。完善績效考核辦法，對基層衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物的效果、目標任務(wù)完成、服務(wù)對象滿意程度、群眾醫(yī)藥費用負擔下降比例等情況進行全面考核，根據(jù)考核結(jié)果撥付市級財政獎勵性補助資金。

6、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性收支差額的補助。落實政府專項補助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)常性收入仍不足以彌補經(jīng)常性支出的差額部分，由同級政府在嚴格考核的基礎(chǔ)上給予補助，以保證基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運轉(zhuǎn)。具備條件的地區(qū)可以實行收支兩條線，基本醫(yī)療服務(wù)等收入全額上繳，開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)常性支出由政府核定并全額安排。

三、全面推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革

1、完善以公益性為核心的管理體制。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，其診療科目、床位數(shù)量、科室設(shè)置、人員配備、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配備要與其功能定位相適應(yīng)。對服務(wù)能力已經(jīng)超出基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，特別是一些服務(wù)人口較多、服務(wù)能力已經(jīng)達到二級醫(yī)院標準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可將其超出功能定位的資源整合到縣級醫(yī)院；也可以對其承擔的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)采取購買服務(wù)的方式進行補償，實行國家基本藥物制度，同步推行運行機制改革。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供中醫(yī)藥等適宜技術(shù)和服務(wù)。

2、建立有競爭有激勵的人事分配制度。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制管理。要在核定編制的基礎(chǔ)上，全面建立人員聘用制度和崗位管理制度，科學(xué)規(guī)范設(shè)置崗位，組織崗位聘用，實行按需設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理，建立績效考核、能上能下、能進能出的用人機制。要按照省關(guān)于推進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的意見，妥善安置未聘人員，確保社會穩(wěn)定。同時，要將實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效工資制度同步落實到位。制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及工作人員績效考核辦法，根據(jù)管理績效、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、服務(wù)對象滿意度、居民健康狀況改善等指標對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行綜合量化考核，并將考核結(jié)果與資金安排和撥付掛鉤。對績效考核差的可扣減資金安排，對績效考核好的可給予適當獎勵。要督促、指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強內(nèi)部管理，強化收支管理，嚴格成本核算和控制。

3、發(fā)揮醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的促進作用。依托城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，普遍開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，將國家基本藥物目錄品種和省增補用藥目錄品種以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收取的一般診療費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。積極探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。推進醫(yī)保付費方式改革，探索按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等付費方式，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動積極地開展服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制服務(wù)成本。

4、充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。實施基本藥物制度后，要保障基層醫(yī)務(wù)人員合理收入水平不降低，并隨著經(jīng)濟發(fā)展逐步增長。要指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻的工作人員傾斜，適當拉開收入差距；建立以崗位責任和績效為基礎(chǔ)、以服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量以及服務(wù)對象滿意度為核心的考核和激勵制度，并將考核結(jié)果與實施績效工資制度、人員競聘上崗緊密結(jié)合。各地制定人員分流、競聘上崗等相關(guān)政策時要充分聽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的意見。要向基層醫(yī)務(wù)人員提供更多的培養(yǎng)培訓(xùn)機會，對長期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、待遇政策等方面按照國家、省有關(guān)優(yōu)惠政策給予適當傾斜，及時幫助解決實際困難。要加強政策宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員理解、支持和積極參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革。

四、加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生管理和補助的力度

對村衛(wèi)生室主要通過政府購買服務(wù)的方式進行合理補助。

1、承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的補助。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費分配使用重點向村衛(wèi)生室傾斜，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生按時保質(zhì)完成基本公共衛(wèi)生項目，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)轉(zhuǎn)型。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生部門要在核定村衛(wèi)生室承擔公共衛(wèi)生服務(wù)項目和服務(wù)人口數(shù)量能力的基礎(chǔ)上，安排不低于30%比例的基本公共衛(wèi)生服務(wù)由村衛(wèi)生室承擔，并落實相應(yīng)經(jīng)費。

2、從醫(yī)療服務(wù)中得到補助。各地在推進醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作中，要將實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)一體化管理并具備網(wǎng)絡(luò)結(jié)報條件的村衛(wèi)生室門診服務(wù)納入新農(nóng)合報銷范圍，并適當提高村級報銷比例。

3、完善養(yǎng)老保險制度。認真落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策，年實現(xiàn)全市鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策落實全覆蓋。

4、多方支持鄉(xiāng)村衛(wèi)生院發(fā)展。各地要在房屋建設(shè)、設(shè)備購置以及人員培訓(xùn)等方面對村衛(wèi)生室給予一定扶持，并采取多種形式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行補助。

5、實行鄉(xiāng)村機構(gòu)一體化管理。各地要將實行鄉(xiāng)村機構(gòu)一體化的村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍并落實補償政策,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行收支兩條線管理。建立對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入實行績效考核的機制。

對非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，各地要通過政府購買服務(wù)等方式對其承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)給予合理補助，并將其中符合條件的機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，執(zhí)行與政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相同的醫(yī)保支付和報銷政策。

五、落實責任強化管理切實提供保障

1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)、各有關(guān)部門要把建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制作為實施基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)抓緊落實，將政府補助資金納入財政預(yù)算和基建支出計劃足額安排，及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費項目和醫(yī)保支付政策，盡快建立起穩(wěn)定、長效、合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制。

2、落實補償責任。根據(jù)醫(yī)改投入政策，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制，各縣（市、區(qū)）政府要在預(yù)算中足額安排并及時撥付應(yīng)由本級財政負擔的補助資金，認真落實調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費和醫(yī)保政策。要統(tǒng)籌考慮當?shù)刎斦透黜椺t(yī)保基金承受能力，合理確定醫(yī)療服務(wù)收費項目和標準以及醫(yī)保支付比例。

3、加強資金管理。對基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，各地衛(wèi)生、財政部門每年按服務(wù)人口數(shù)在年度預(yù)算中足額安排，當年全額預(yù)撥到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，到次年考核后進行結(jié)算；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性收支差額的補助，財政部門要按照年初預(yù)算于每月20日前按計劃全額預(yù)撥本月補助并結(jié)算上月補助；對實施基本藥物的獎勵補助資金可采取實行先預(yù)撥后結(jié)算辦法，在全面考核后撥付到位。