導(dǎo)語：臨床課程教學(xué)革新思路一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、全面灌輸循證醫(yī)學(xué)的思想—確立科學(xué)的認(rèn)識論

在臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)中，首先要用循證醫(yī)學(xué)的思想武裝老師和學(xué)生的頭腦，確立循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的理念，應(yīng)該讓學(xué)生認(rèn)識到以下的問題。

1.醫(yī)學(xué)知識理論的不確定性。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)理論中相當(dāng)一部分知識是建立在微觀生物學(xué)試驗(yàn)或者動物試驗(yàn)上，所發(fā)現(xiàn)的規(guī)律不能完全等同于人體中的規(guī)律，尤其是作為社會群體的人體生物學(xué)規(guī)律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)用存在著一定的不確定性。也許平時我們經(jīng)?？梢杂鲆姷降呐R床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯(lián)系，這樣的事實(shí)應(yīng)該讓大家有個清醒的認(rèn)識。

2.實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)也可以是謬誤的。臨床醫(yī)學(xué)的研究中，很多文章是前人實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這種經(jīng)驗(yàn)總結(jié)受到諸如學(xué)術(shù)水平、研究條件、技術(shù)手段甚至科學(xué)倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)期刊中公開發(fā)表的對某一個現(xiàn)象的研究，結(jié)論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們?nèi)绾卫们叭说挠^點(diǎn)來承啟我們的實(shí)踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫(yī)學(xué)的初衷。

3.一般的總結(jié)性經(jīng)驗(yàn)與RCT差距明顯。在我們目前的醫(yī)學(xué)教育體系中，以及醫(yī)學(xué)本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的文章不在少數(shù)，但這些文章的缺點(diǎn)是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經(jīng)驗(yàn)大部分是作者個人或一個小團(tuán)體的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，最多能夠達(dá)到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機(jī)對照試驗(yàn))的要求，這樣的研究得出來的結(jié)論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫(yī)學(xué)方法中的系統(tǒng)評價(SR或者M(jìn)ETA分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床教學(xué)改革—注重創(chuàng)新方法論

1.“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式的變革。前面我們提到，臨床醫(yī)生面對的病人的第一感性認(rèn)識是病人所表現(xiàn)出來的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫(yī)生的工作就是要在紛繁復(fù)雜的表面現(xiàn)象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個確定的病去學(xué)習(xí)他的各種特征和處理原則。近10年來，國外很多著名的醫(yī)學(xué)院校為了培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養(yǎng)解決問題能力為目標(biāo)的以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”，體現(xiàn)了把教學(xué)的主體定位為學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生的自我教育的能力。在我的臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們對大課講授中進(jìn)行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問題為中心”的教學(xué)方法，將《兒科學(xué)》教材的內(nèi)容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關(guān)的疾病串在一起與學(xué)生進(jìn)行討論，取得較好的教學(xué)效果，初嘗甜頭。

2.臨床實(shí)踐教學(xué)方式的改革。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的教學(xué)問題，我們長久以來強(qiáng)調(diào)醫(yī)療文書的書寫和動手能力的培養(yǎng)，這無疑是必要的。但這僅僅是一個很基礎(chǔ)的工作，對于培養(yǎng)一個高級臨床醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。筆者認(rèn)為，有條件的教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和臨床教學(xué)緊密地結(jié)合起來，讓循證醫(yī)學(xué)成為學(xué)生的一個工作習(xí)慣。我們的做法是，在學(xué)員實(shí)習(xí)的過程中，選擇一些典型的病例，讓學(xué)生提出自己的看法和診療方案，這個方案必須提出循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

3.考核手段更新。任何時候考核的手段和方式都是學(xué)生學(xué)習(xí)的最權(quán)威的指揮棒，以往風(fēng)靡一時的標(biāo)準(zhǔn)化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學(xué)生得出標(biāo)準(zhǔn)答案。這種考試方式與循證醫(yī)學(xué)的要求背道而馳，已經(jīng)為不少有識之士垢病，它鼓勵的是死記硬背、題海戰(zhàn)術(shù)。同時在循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐看，過多的所謂“標(biāo)準(zhǔn)答案”，扼殺了學(xué)生的創(chuàng)新意識和想象力，這樣的考試要求培養(yǎng)的思維方式，會引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中也是針對某一疾病去尋找“標(biāo)準(zhǔn)答案”，扼殺了學(xué)生通過循證醫(yī)學(xué)手段獲得新知識的愿望，一旦處理結(jié)果欠佳，則手足無措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復(fù)雜，關(guān)系到對教學(xué)雙方的評價，改革難度相當(dāng)大，這需要上級教學(xué)主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學(xué)生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學(xué)生就某一個問題或者病列作主角，先發(fā)表自己的觀點(diǎn)，提出解決問題的辦法，老師作為聽眾適當(dāng)提出問題，讓學(xué)生回答，然后打分。

4.教學(xué)內(nèi)容重新組合編寫新教材。目前醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，基本上還沒有引人循證醫(yī)學(xué)的理念。編委都是各個專業(yè)的專家和權(quán)威人士，他們豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和智慧使教材的內(nèi)容或多或少會帶上個人的印記，這些豐富的經(jīng)驗(yàn)也會是專家忽略他人的研究成果和不同經(jīng)驗(yàn)。有鮮明個人風(fēng)格的教材本無可厚非，但循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價的結(jié)論，會使學(xué)生能夠更深刻的理解醫(yī)學(xué)治療方法的變遷和理論基礎(chǔ)，以及目前的基礎(chǔ)理論還不能解決的問題。因此，我們新的臨床各?？频尼t(yī)學(xué)教材編寫，應(yīng)該引人新的理念，使循證醫(yī)學(xué)的思想貫穿整個臨床教學(xué)的每個環(huán)節(jié)。

三、清掃循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論

1.全英語課程教學(xué)進(jìn)展緩慢，需加快推行。目前國際科技刊物發(fā)表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個著名的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和搜索引擎、循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫都是使用英語?，F(xiàn)代西醫(yī)的學(xué)習(xí)，沒有英語可能很難能適應(yīng)時展的要求，至少趕超世界一流是句空話。

2.師資培訓(xùn)滯后，需進(jìn)一步加強(qiáng)。循證醫(yī)學(xué)在我們的教學(xué)實(shí)踐中遠(yuǎn)沒有達(dá)到深人人心，大部分老師對循證醫(yī)學(xué)還沒有了解，更談不上能夠掌握循證醫(yī)學(xué)的研究方法。為能推動循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)，當(dāng)務(wù)之急就是首先培養(yǎng)一批對循證醫(yī)學(xué)有深刻認(rèn)識并且能夠使用循證醫(yī)學(xué)工具和研究方法解決問題的教師。

3.教學(xué)配套設(shè)備欠完善，需加大投人?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)推廣和普及提供了極大的方便，這也是循證醫(yī)學(xué)思想實(shí)踐的重要保證。在醫(yī)學(xué)院校中推廣循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，需要一定的硬件支持，至少是教師或?qū)W生比較方便地接人到互聯(lián)網(wǎng)，同時學(xué)校圖書館要購買一定量的數(shù)據(jù)庫產(chǎn)品，方便教學(xué)雙方的使用。

4.避免走人對循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識的誤區(qū)。循證醫(yī)學(xué)決不是脫離基礎(chǔ)理論知識存在，循證醫(yī)學(xué)的是臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法論;循證醫(yī)學(xué)不是否定專家或者個人的臨床經(jīng)驗(yàn)，想反它要求是在更大范圍內(nèi)尊重專家的經(jīng)驗(yàn)，而不是;循證醫(yī)學(xué)不能取代醫(yī)生個人的判斷，它只提供更大、更廣、更符合統(tǒng)計理論的信息，用與不用，怎么用還得有實(shí)踐者個人來作出清醒的判斷。